Лабораторная дифференциальная диагностика гепатитов

Клинические признаки обострения и реактивация вируса

У больных с довольно стабильным течением хронического гепатита В могут развиваться клинические признаки обострения. Это выражается в усугублении слабости и обычно в повышении активности сывороточных трансаминаз.

Обострение может быть связано с сероконверсией из HBeAg-положительного в HBeAg-отрицательное состояние. Биопсия печени выявляет острый лобулярный гепатит, который в конце концов стихает, а активность сывороточных трансаминаз падает. Сероконверсия может быть спонтанной и ежегодно происходит у 10-15% больных либо является следствием противовирусной терапии.

https://www.youtube.com/watch?v=5-puCWh9tQY

Описана также спонтанная реактивация вируса с переходом из HBeAg-отрицательного состояния в HBeAg- и HBV-ДНК-положительное. Клиническая картина варьирует от минимальных проявлений до фульминантной печёночной недостаточности.

Реактивация вируса особенно тяжело протекает у ВИЧ-инфицированных больных.

Реактивация может быть установлена серологически по появлению в крови анти-НВс IgM.

Реактивация может быть следствием химиотерапии рака, применения низких доз метотрексата для лечения ревматоидного артрита, трансплантации органов или назначения кортикостероидов HBeAg-положительным больным.

Тяжёлые нарушения связаны с мутациями в рге-core-регионе вируса, когда при наличии HBV-ДНК отсутствует е- антиген.

Возможно суперинфицирование HDV . Это ведёт к значительному ускорению прогрессирования хронического гепатита.

Возможна также суперинфекция HAV и HCV.

В итоге любые отклонения в течении болезни у носителей HBV повышают возможность развития гепатоцеллюлярной карциномы.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Инкубационный период при гепатите А – от 10 до 45 сут. По-видимому, только в редких случаях он может укорачиваться до 8 сут или удлиняться до 50 сут. В этом периоде никаких клинических проявлений болезни не отмечается. Однако в крови повышается активность печеночно-клеточных ферментов (AЛT, ACT, Ф-1-ФА и др.

Заболевание, как правило, начинается остро с подъема температуры тела до 38-39 С, реже до более высоких значений, и появления симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита, тошнота и рвота). С первых дней болезни больные жалуются на разбитость, головную боль, горький вкус и дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, эпигастрии или без определенной локализации.

Боли обычно тупые или коликообразного характера. Они могут быть сильными и создавать впечатление приступа аппендицита, острого холецистита и даже желчнокаменной болезни. Характерно для продромального периода заметное изменение настроения выражающееся в раздражительности, повышенной нервозности, капризности, нарушении сна.

В редких случаях (10-15%) в начальном периоде отмечаются катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии слизистых оболочек ротоглотки, небольшого покашливания. У этих больных, как правило, бывает высокая температурная реакция. До недавнего времени катаральные явления при гепатите А относили на счет основного заболевания, что давало основание некоторым авторам выделять гриппоподобный вариант преджелтушного периода.

Через 1-2, реже – 3 сут от начала болезни температура тела нормализуется, и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но все же сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота, бывает рвота и обычно усиливаются боли в животе.

Наиболее важными объективными симптомами в этом периоде болезни служат увеличение размеров печени, чувствительность и болезненность ее при пальпации. Увеличение размеров печени наблюдается более чем у половины больных и с первых дней заболевания, в единичных случаях пальпируется край селезенки. Печень обычно выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, умеренной плотности,

К концу преджелтушного периода, как правило, отмечается потемнение мочи (цвет пива у 68% больных), реже – частичное обесцвечивание кала (цвет глины у 33%). У некоторых больных клинические проявления начального периода бывают слабовыраженными или вообще отсутствуют, и заболевание начинается как бы сразу с изменения окраски мочи и кала. Такой вариант начала гепатита А встречается у 10-15% больных, обычно при легких или легчайших формах болезни.

Описанный типичный симптомокомплекс начального (преджелтушного) периода гепатита А находится в полном соответствии с особенностями патогенеза болезни. Происходящая в этот период генерализация инфекции (вирусемия) находит отражение в проявлениях инфекционного токсикоза в первые дни заболевания с малохарактерной в смысле специфичности клинической картиной, вслед за этим уже на 3 -4-й день болезни, наряду со стиханием инфекционно-токсического синдрома, выявляются и постепенно нарастают симптомы гепатита А, указывающие на всевозрастающее нарушение функционального состояния печени.

Симптомы интоксикации начального периода находятся в коррелятивной зависимости от концентрации вируса в крови. Наибольшая концентрация вирусного антигена выявляется именно в первые дни начального периода, когда симптомы интоксикации максимально выражены. В конце продромального периода концентрация вируса в крови начинает снижаться, и уже с 3-5 суп от начала появления желтухи вирусный антиген в крови, как правило, не обнаруживается.

Проявления начального (дожелтушного) периода гепатита А полиморфны, но это не может служить основанием для выделения отдельных клинических синдромов (астеновегегативный, диспептический, катаральный и др.), как это делают многие авторы. У детей подобное разграничение синдромов представляется нецелесообразным, так как синдромы наблюдаются большей частью в сочетании, и трудно выделить ведущее значение какого-либо из них.

Несмотря на неоднородность клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов гепатита А преджелтушного периода, заподозрить гепатит А в этом периоде можно на основании характерного сочетания симптомов интоксикации с признаками начинающегося поражения печени (увеличение, уплотнение и болезненность).

Диагноз существенно упрощается при наличии темной окраски мочи и обесцвеченности кала, эпидемической ситуации и может быть подкреплен лабораторными тестами. Важнейшим среди них в этом периоде болезни служит гиперферментемия. Активность практически всех печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназа, глутаматдегидрогеназа, уроканиназа и др.) оказывается резко повышенной в первых дней болезни у всех больных. Увеличиваются также показатели тимоловой пробы, бета-лилопротеидов.

Определение билирубина в сыворотке крови в этом периоде болезни имеет меньшее диагностическое значение, по сравнению с ферментативными тестами и осадочными пробами. Общее количество билирубина в начале болезни еще не увеличено, но все же нередко удается обнаружить повышенное содержание связанной его фракции.

trusted-source

Изменения в периферической крови не характерны. Красная кровь не изменена, СОЭ не повышена, иногда отмечается быстропроходящий небольшой лейкоцитоз.

Продолжительность продромального периода, по данным разных авторов, колеблется в довольно значительных пределах: от нескольких дней до 2 и даже 3 нед. У детей она в большей части не превышает 5-8 су г, только у 13% больных преджелтушный период составляя от 8 до 12 сут.

Большинство авторов считают, что длительность продромального периода зависит от тяжести болезни. У взрослых заболевание протекает тем легче, чем короче продромальный период. По нашим данным, с которыми согласуются данные большинства педиатров, тяжесть вирусного гепатита тем больше, чем короче преджелтушный период.

При легких формах гепатита А желтуха обычно появляется на 4-7-е сутки, а при среднетяжелых – на 3-5-е. Вместе с тем при легких формах в 2 раза чаще, чем при среднетяжелых, заболевание начинается сразу с появления желтухи. Это, по-видимому, объясняется тем, что при легких формах симптомы интоксикации в преджелтушном периоде выражены настолько слабо, что могут остаться незамеченными.

Лабораторные данные при хроническом гепатите В, ассоциированного с репликатиеной фазой

Лабораторные
животные могут быть использованы для
выделения виру­сов из инфекционного
материала, когда невозможно применить
более удобные системы (культуры клеток
или куриные эмбрионы). Берут преимущественно
новорождённых белых мышей, хомяков,
морских свинок, крысят. Заражают животных
по принципу цитотропизма вируса:
пневмотропные вирусы вводятся
интраназально, нейротропные –
интрацеребрально, дерматотропные – на
кожу.

Индикация вируса
основана на появлении признаков
заболевания у жи­вотных, их гибели,
патоморфологических и патогистологических
изменений в тканях и органах, а также
по положительной реакции гемагглтотинации
с экс­трактами из органов.

Умеренно повышаются только уровни билирубина, у-глобулинов и активность АсАТ в сыворотке. Содержание сывороточного альбумина часто нормальное. В момент обращения признаки печёночно-клеточного поражения обычно незначительны.

В случае появления антител к гладкой мускулатуре титр их невелик. Антимитохондриальные антитела в сыворотке отсутствуют.

Тест на HBsAg положительный. На поздних стадиях HBsAg выявляется в крови с трудом, в то время как анти-НВс IgM обычно всё ещё присутствуют. HBV-ДНК, HBeAg и анти-НВе выявляются непостоянно.

HBV-ДНК может быть определена с помощью ПЦР в плазме HBsAg-отрицательных больных .

Гистологическое исследование может выявить хронический гепатит, активный цирроз и гепатоеллюлярную карциному. К постоянным дифференциально-диагностическим критериям хронического гепатита В относятся наличие HBsAg в виде матово-стекловидных гепатоцитов или характерного окрашивания орсеином, а также обнаружение HBeAg с помощью иммунопероксидазной реакции.

  • Общий анализ крови: возможны умеренная анемия, лимфопения, увеличение СОЭ;
  • Общий анализ мочи без существенных изменений, однако при высокой активности гепатита возможны протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, как проявление гломерулонефрита;
  • Биохимический анализ крови: возможны гипербилирубинемия и повышение количества конъюгированного билирубина, гипопротромбинемия, гипоальбуминемия и увеличение содержания альфа2- и у-глобулинов, повышение содержания аминотрансфераз (наиболее характерно повышение аланиновой аминотрансферазы), щелочной фосфатазы, органоспецифических ферментов печени (орнитилкарбамоилтрансферазы, аргиназы, фруктозо-1-фосфоальдолазы). Выраженность гипертрансаминотрансфераземии соответствует степени активности хронического гепатита. При невысокой активности содержание аланиновой аминотрансферазы обычно менее трех норм, при умеренной активности – от 3 до 10 норм, при высокой активности – более 10 норм;
  • Иммунологический анализ крови: возможно снижение количества и функции Т-лимфоцитов-супрессоров, определяются высокие титры антител и высокая степень сенсибилизации Т-лимфоцитов к специфическому печеночному липопротеину, увеличение количества иммуноглобулинов; возможно обнаружение циркулирующих иммунных комплексов;
  • Определяются сывороточные маркеры репликации вируса гепатита В – HBV-ДНК, HBeAg, HBsAblgM, ДНК-полимераза, антигены pre-S. Наиболее надежным критерием подтверждения высокой репликативной активности является обнаружение в крови высокого содержания HBV-ДНК ({amp}gt; 200 нг/л).

При морфологическом исследовании печени (пункционная биопсия) выявляются чаще «ступенчатые», а при высокой активности воспалительного процесса – «мостовидные» и мультилобулярные некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени.

В репликативной фазе в ткани печени обнаруживаются HBV-ДНК, в ядрах гепатоцитов – HBcAg

Заподозрить наличие вируса гепатита В в гепатоцитах можно по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании препататов, окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван-Гизона. Это крупные гепатоциты с цитоплазмой, бледно-окрашенной эозином. Следует учитывать, что матово-стекловидные гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но также и при медикаментозных и алкогольных гепатитах. Однако матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, специфично окрашиваются орсеином и альдегидфуксином.

Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени.

Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование выявляют диффузное увеличение печени.

Предлагаем ознакомиться:  Особенности диеты при аденоме простаты и простатите

Лабораторная дифференциальная диагностика гепатитов

Продолжительность репликативной фазы и степень активности воспалительного процесса в печени определяют течение и прогноз хронического гепатита В. Если репликация вируса прекращается до развития цирроза печени, прогноз благоприятный, так как происходит трансформация активной фазы хронического гепатита в неактивную.

Клинические и лабораторные данные при этом варианте хронического гепатита В соответствуют активному гепатиту.

Больные жалуются на общую слабость, утомляемость, повышенную температуру тела (до 37.5°С), похудание, раздражительность, плохой аппетит, чувство тяжести и боли в правом подреберье после еды, ощущение горечи во рту, вздутие живота, неустойчивый стул. Чем выше активность патологического процесса, тем выраженнее субъективные проявления заболевания.

При осмотре больных обращает на себя внимание транзиторная желтушность кожи и склер (не часто), похудание, при высокой активности хронического гепатита возможны геморрагические явления (носовые кровотечения, геморрагические высыпания на коже). Появление на коже «сосудистых звездочек», кожного зуда, «печеночных ладоней», транзитного асцита обычно указывает на трансформацию в цирроз печени, однако эти же симптомы могут наблюдаться и при выраженной активности хронического гепатита.

Объективные исследования выявляют у всех больных гепатомегалию различной степени выраженности. Печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен. Может пальпироваться увеличенная селезенка, однако степень увеличения ее чаще незначительная. Выраженная гепатоспленомегалия с явлениями гиперспленизма более характерна для цирроза печени.

В ряде случаев может наблюдаться холестатический вариант хронического гепатита В. Он характеризуется желтухой, кожным зудом, гипербилирубинемией, гиперхолестеринемией, высоким уровнем в крови у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы.

У небольшого количества больных хроническим гепатитом В выявляются внепеченочные системные поражения с вовлечением в воспалительный процесс органов пищеварения (панкреатит), экзокринных желез (синдром Шегрена), щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото), суставов (полиартралгии, синовииты), легких (фиброзирующий альвеолит), мышц (полимиозит, полимиалгии), сосудов (узелковый периартериит и другие васкулиты), периферической нервной системы (полинейропатии), почек (гломерулонефрит).

Однако следует подчеркнуть, что выраженные внесистемные поражения в значительно большей мере характерны для аутоиммунного гепатита и для трансформации хронического гепатита в цирроз печени.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

HBeAg-негативный интегративный хронический гепатит В имеет благоприятное течение. Как правило, это неактивная фаза заболевания. Этот вариант хронического гепатита обычно протекает без выраженных субъективных проявлений. Лишь некоторые больные жалуются на нерезко выраженную слабость, снижение аппетита, неинтенсивные боли в области печени.

При объективном исследовании больных каких-либо существенных изменений их состояния не обнаруживается (нет желтухи, похудания, лимфоаденопатии и системных внепеченочных проявлений). Однако практически всегда имеется гепатомегалия и очень редко незначительная спленомегалия. Как правило, селезенка не увеличена.

В биоптатах печени выявляются лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация портальных полей, внухридольковый и портальный фиброз, некрозы гепатоцитов отсутствуют.

В сыворотке крови обнаруживаются маркеры фазы интеграции вируса гепатита: HBsAg, анти-НВе, анти-HBdgG.

Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени выявляют гепатомегалию различной степени выраженности.

[25], [26], [27], [28]

При этом варианте HBeAg-негативного (интегративного) хронического гепатита несмотря на отсутствие маркеров репликации вируса гепатита В сохраняются высокие уровни аланиновой аминотрансферазы в крови, что указывает на продолжающийся выраженный цитолиз гепатоцитов. Принято считать, что сохранение высокого уровня аланиновой аминотрансферазы при отсутствии признаков репликации вируса требует исключения присоединения других гепатотропных вирусов (интегративный микст-гепатит В С, B D, В А и др.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

В последние годы описана способность вируса гепатита В производить мутантные штаммы. Они отличаются от типичных «диких» штаммов отсутствием способности вырабатывать специфические антигены. Мутации вируса гепатита В обусловлены неполноценной ослабленной реакцией организма на инфекцию, а также внедрением прививок против гепатита В.

Мутантный HBeAg-негативный вариант хронического гепатита В характеризуется потерей способности вируса синтезировать HBeAg и возникает в основном у больных, у которых ослаблен иммунный ответ.

Мутантный HBeAg-негативный вариант хронического гепатита В характеризуется следующими особенностями:

  • отсутствие HBeAg в сыворотке крови (в связи с низкой продукцией он остается в гепатите) при наличии маркеров репликации HBV;
  • обнаружение ДНК HBV в сыворотке крови больных;
  • наличие НВеАb в сыворотке крови;
  • наличие НВS-антигенемии в высокой концентрации;
  • обнаружение HBeAg в гепатоцитах;
  • более тяжелое клиническое течение заболевания и гораздо менее выраженный ответ на лечение интерфероном по сравнению с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В.
  • Благоприятные
    • Женский пол
    • Гетеросексуальность
    • Приверженность лечению
    • Малая давность инфекции
    • Высокая активность трансаминаз сыворотки
    • Наличие гистологических признаков активности
    • Низкий уровень HBV-ДНК
  • Неблагоприятные
    • Гомосексуализм
    • ВИЧ-инфекция
    • Давнее инфицирование
    • Восточное происхождение

Как определяют данное заболевание и его виды

Необходимо сразу выяснять подробный анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез, если такой есть, поскольку некоторые клинические проявления, свойственные воспалительным печёночным процессам, могут сопровождать поражение других органов. Например, желтуха возникает также при патологии жёлчного пузыря или поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика хронического гепатита, помимо анамнеза, включает: выяснение подробных жалоб, объективный статус больного, функциональные и лабораторные методы исследования.

Схема патогенеза гепатита В

Диф диагностика даёт возможность определить заболевание на начальной стадии, когда ещё отсутствует развёрнутая клиническая картина.

Анамнез болезни связан с патогенезом. Каждый из 7 изученных вирусов (A, B, C, D, E, G, TTV), вызывающих развитие воспалительного процесса, имеет свой путь заражения человека и приводит к определённым изменениям, по наличию которых выставляется предварительный диагноз. Чтобы дифференцировать эту патологию, необходимо учитывать, что:

  • клинические симптомы являются опорными;
  • эпидемиологические сведения из анамнеза — наводящими;
  • данные лабораторных исследований на всех этапах болезни имеют решающее значение.

Заболевание начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы гепатита В, как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабовыражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала.

В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными; тошнота, повторная рвота, головокружения, сонливость. Часто возникают диспептические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста и взрослые жалуются на тупые боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.

Частота симптомов начального периода при остром гепатите В

Симптом

Частота, %

дети первого года жизни

дети старше 1 гола

взрослые

Острое начало

57,6

34,5

15

Постепенное начало

42,4

65,5

85

Вялость, слабость, повышенная утомляемость, адинамия

42,4

61,5

100

Мышечно-суставные боли

1.3

18

Повышение температуры

52,2

39,8

82

Снижение аппетита, анорексия

63,9

58,4

90

Тошнота, срыгивают

14

18,9

45

Рвота

37,4

34,1

32

Боли в животе

44,0

55

Катаральные явления

18.5

12,1

28

Понос

12,7

11,4

15

Геморрагические высыпания на коже

2,5

1-3

1,5

Аллергическая сыпь

2,5

8,8

2

Гепатит В в начальном, продромальном, периоде чаше всего проявляется симптомами общеинфекционного токсикоза (вялость, слабость, адинамия, анорексия и др.). У половины больных бывает повышение температуры тела, но, как правило, не до высоких значений, лишь у отдельных больных мы наблюдали повышение температуры тела до 39-40 °С.

Обычно это были дети первого года жизни, у которых возникала фульминантная форма болезни. К частым симптомам начального периода гепатита В можно отнести диспептические явления: снижение аппетита, вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошноту, рвоту. Эти симптомы гепатита В обычно проявляются с первых дней болезни и обнаруживаются на протяжении всего начального (преджелтушного) периода.

Мышечно-суставные боли часто появляются у взрослых больных, у детей встречаются в преджелтушном периоде очень редко. Среди наблюдавшихся заболевших детей очи отмечались лишь в 1,3% случаев. Половина из них предъявляли жалобы на боли в животе которые чаше локализовались в эпигастральной области, реже – в правом подреберье или были разлитыми.

Редко в преджелтушном периоде наблюдают кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В, среди наблюдавшихся нами больных они отмечались в 15% случаев, проявляясь кашлем, слизистыми выделениями из носа, разлитой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки. У всех этих больных катаральные явления не связывают с гепатитом В, поскольку в большинстве случаев можно предположить присоединение ОРВИ или микст-инфекцию с первых дней заболевания.

Наиболее объективным симптомом в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени. Этот симптом мы наблюдали у всех больных в тех случаях, когда удавалось проследить за развитием клинических симптомов с первого дня болезни. Увеличение размеров печени начинается обычно со 2-3-го дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени. Увеличение селезенки мы наблюдали лишь у единичных больных непосредственно перед появлением желтухи.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно лишь отметить небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность AЛT, ACT и других печеночно-клеточных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются и нет диспротеинемии. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg и анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может варьировать в широком диапазоне – от нескольких часов до 2-3 нед; в наблюдениях она составила в среднем 5 сут. Максимальная длительность преджелтушного периода у наблюдавшихся больных была 11 сут, но у 9.9% больных преджелтушный период вообще отсутствовал, и заболевание в этих случаях начиналось сразу с появления желтухи.

За 1-2 сут до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства – обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А, при гепатите В переход заболевания в третий (желтушный) период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих пациентов с появлением желтухи симптомы интоксикации усиливаются.

У 33% больных в первый день желтушного периода наблюдается субфебрильная температура тела, у 25% – тошнота, рвота, 9,3% больных жалуется на боли в животе, полную анорексию. Больные остаются вялыми, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, зпигастрии или без определенной локализации.

Предлагаем ознакомиться:  Мазь от папиллом: обзор аптечных и домашних мазей и кремов для удаления папиллом

Желтуха при гепатите В нарастает постепенно – обычно в течение 5-6 сут, иногда до 2 нед и дольше. Желтушная окраска может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряножелтого, шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 сут, и только после этого начинается ее уменьшение.

Патогенез гепатита В

Частота симптомов желтушного периода у больных острым гепатитом В

Симптом

Частота, %

дети первого года жизни

дети старше 1 года

взрослые

Вялость, слабость, адинамия

74

64.7

98

Снижение аппетита, анорексия

75,3

68.3

100

Повышение температуры тела

32,9

2

Тошнота, срыгивания

25,1

50

Рвота

41,6

5.4

25

Боли в животе

11

55

Геморрагическая сыпь

26,7

18.2

20

Высыпания на коже

7.8

2

Понос

15

Увеличение размеров печени

100,0

95

98

Увеличение размеров селезенки

96,3

49,3

15

Как видно из представленных данных, в желтушном периоде практически у всех больных преобладают симптомы астеновегетативного и диспептического характера. Степень их выраженности и длительность обнаружения находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания и в меньшей степени от возраста. Вместе с тем обращает на себя внимание полное отсутствие у детей таких характерных для гепатита В у взрослых симптомов, как мышечно-суставные боли, понос, катаральные явления, весьма редко бывает зуд кожи.

Редким симптомом гепатита В можно считать высыпания на коже. В клинических наблюдениях на высоте желтухи высыпания на коже были у 7,8% больных в группе детей старшего возраста. Сыпь располагалась симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, была пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм.

При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу. Следует, однако, отметить, что в развернутом виде геморрагический синдром с кровоизлияниями на коже и кровотечениями из слизистых оболочек наблюдается лишь при печеночной недостаточности, связанной с массивным или субмассивным некрозом печени.

Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается в размерах печень, край ее уплотняется, отмечается болезненность при пальпации.

Увеличение размеров печени в типичных случаях гепатита В наблюдается практически у всех больных (96,3%), при этом печень увеличивается равномерно с преобладанием поражения левой доли.

Увеличение селезенки наблюдается реже, чем печени, в наблюдениях – у 96,3% детей первого года жизни и у 49,3% детей старшего возраста. Селезенка чаше бывает увеличенной в более тяжелых случаях и при длительном течении болезни. По данным исследований, при легких формах селезенка пальпируется у 65%, при среднетяжелых – у 72, а при тяжелых – у 93% больных.

Наиболее характерные изменения сердечно-сосудистой системы при гепатите В – брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, ослабление тонов, нечистота 1 тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии, иногда – кратковременная экстрасистолия.

Пункционная биопсия печени при хроническом гепатите В

Из 7 изученных, разных по этиологии инфекционных воспалений печени, обозначаемых по названию вируса — возбудителя, самым распространённым является гепатит А, составляющий 80% среди всех острых вирусных патологий печени.

Заболеваемость острым гепатитом В постепенно снижается. Согласно статистическим данным она занимает 5 — 10%, но среди всех хронических инфекционных поражений печени гепатит В составляет 50%. Такое значительное снижение острой формы заболевания связано с использованием одноразовых стерильных инструментов, внедрением высокочувствительных методов тестирования крови на маркёры вируса В, широко применяемой вакцинацией, являющейся наиболее эффективным методом предупреждения инфекции. У молодых людей 14-18 лет картина заболеваемости другая: из-за распространения наркомании преобладает заболеваемость острой формой гепатита В.

Острое течение инфекционного гепатита, вызванного вирусом, составляет 1%, хроническое — 41%.

Предполагают, что при мутантном HBeAg-негативном хроническом гепатите велика угроза малигнизации с развитием гепатокарциномы.

Патогенез гепатита В

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Симптомы гепатита В в начальном (дожелтушном) периоде

Дети становятся капризными, раздражительными, теряют интерес к играм, учёбе, у них нарушается сон. Часто возникают скоропреходящие диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже – понос.

Через 1-2, реже через 3 дня от начала болезни температура тела нормализуется и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота.

Наиболее важный объективный симптом в этом периоде болезни – увеличение печени, её чувствительность и болезненность при пальпации.

В единичных случаях пальпируется селезёнка. К концу преджелтушного периода наблюдают частичное обесцвечивание кала (цвет глины).

У некоторых детей клинические проявления начального периода бывают слабо выраженными или вообще отсутствуют, заболевание начинается сразу с изменения окраски мочи и кала. Такое начало гепатита обычно бывает при лёгких и легчайших формах болезни.

Продолжительность продромального (преджелтушного) периода при гепатите А – 3-8 дней, в среднем 6±2 дня, редко он удлиняется до 9-12 дней или укорачивается до 1-2 дней.

Патогенез гепатита В

Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых больных, у детей в преджелтушном периоде бывают очень редко.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В.

Наиболее объективными симптомами в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно отметить лишь небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляют высокую активность АЛТ, ACT и других гепатоцеллюлярных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются, диспротеинемии нет. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBcAg, анти-НВcIgM, часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может составлять от нескольких часов до 2-3 нед; в среднем 5 сут.

Восстановительный период, или период реконвалесценции гепатита А

Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется от 7-10 сут до 1,5-2 мес. С исчезновением желтухи дети уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных сохраняется гепатомегалия, а у 2/3- незначительная гиперферментемия. Может быть повышена тимоловая проба, возможны явления диспротеинемии и др.

В реконвалесцентном периоде в сыворотке крови обычно уже не выявляют HBsAg и тем более HBeAg, но зато всегда обнаруживают анти-НВe,, анти-НВc IgG и нередко анти-НВs.

У большинства детей сопровождается нормализацией размеров печени, восстановлением её функций и вполне удовлетворительным состоянием. В некоторых случаях дети жалуются на быстрое утомление при физической нагрузке, боли в животе; иногда остаются небольшое увеличение печени, явления диспротеинемии, эпизодическое или постоянное незначительное повышение активности печёночно-клеточных ферментов. Эти симптомы гепатита А у детей наблюдают изолированно или в различных сочетаниях. Период реконвалесценции занимает около 2-3 мес.

Двигательный режим при гепатите А

Больные гепатитом А должны соблюдать щадящий режим на протяжении всего заболевания. Степень ограничений в двигательном режиме должна зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия пациента и тяжести заболевания. При стертых, безжелтушных ив большинстве случаев – легких формах режим может быть полу постельным с первых дней желтушного периода.

Больным разрешается принимать пищу за общим столом, пользоваться умывальником, туалетом. При среднетяжелых и особенно тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации – обычно в течение первых 3-5 сут желтушного периода. По мере снижения интоксикации больных переводят на полу постельный режим.

Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи. Важно подчеркнуть, что слишком строгое ограничение активных движений востром периоде болезни может отрицательно сказаться на эмоциональном и мышечном тонусе и не способствует выздоровлению. Вместе с тем известна, что в горизонтальном положении существенно увеличивается кровоснабжение печени, а также создаются более благоприятные условия .

Увеличение физической нагрузки должно индивидуализироваться и соответствовать характеру патологического процесса, степени функционального восстановления печени, наличию остаточных явлений, возрасту больного, его преморбидному фону.

Медикаментозное лечение гепатита А

Считается, что большинство больных гепатитом А не нуждаются в назначении каких-либо лекарственных препаратов. Щадящий двигательный режим, лечебное питание, оптимальные условия госпитализации, исключающие возможность суперинфицирования, особенно другими вирусными гепатитами, обеспечивают гладкое течение заболевания и полное клиническое выздоровление. Не показаны при гепатите А и глюкокортикостероидные гормоны.

В настоящее время общепризнано, что назначать лекарственные препараты при вирусных гепатитах необходимо с большой осторожностью, поскольку их утилизация и выведение в условиях пораженной печени весьма затруднительны, может проявляться их гепаготоксическое действие, особенно при одновременном применении нескольких препаратов без учета совместимости

Следует, однако, подчеркнуть, что негативное отношение к полипрагмазии не исключает возможность избирательного назначения некоторых лекарственных препаратов.

При гепатите А целесообразно назначать фосфоглив. Фосфоглив – комбинированный препарат, содержащий фосфолипид (фосфатидилхолин) и соль глицирризиновой кислоты. Фосфатидилхолин служит основным структурным компонентом фосфолипидного слоя биологических мембран и действует наподобие «мембранного клея», восстанавливая структуру и функции поврежденных мембран гепатоцитов, благодаря этому предотвращает потерю клетками ферментов и других активных веществ, нормализует белковый, липидный и жировой обмен, восстанавливает детоксикационную функцию печени, подавляет синтез соединительной ткани в печени, снижает риск возникновения фиброза и цирроза печени.

Фосфоглив назначают: детям до 3 лет – по 0,5 капсулы, от 3 до 7 лет – по 1 капсуле, от 7 до 10 лет – по 1,5 капсулы, старше 10 лет и взрослым – по 2 капсулы 2-3 раза в сутки.

В остром периоде гепатита А можно применять лекарства, обладающие преимущественно холекинетическим действием (магния сульфат, фламин, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции – холеретическим (аллохол, холензим и др.). Обычно на высоте клинических проявлений дают внутрь 5% раствор магния сульфата, обладающий не только желчегонным, но и послабляющим эффектом, или назначают отвар бессмертника, кукурузных рылец, таблетированные препараты бессмертника – фламин. В периоде реконвалесценции, особенно в случае поражения желчевыводящих путей, кроме названных препаратов, можно назначать аллохол, холензим и др.

Патогенетически оправданно при гепатите А и назначение комплекса витаминов. Последние, как известно, являются коферментами всех обменных превращений, обеспечивая нормальный ход метаболических процессов в организме, Обычно назначают витамины труппы В (В1, В2, В6). а также С и РР внутрь в общепринятом возрастном режиме дозирования.

Лабораторная дифференциальная диагностика гепатитов

Отмечая положительное влияние витаминов на обменные процессы, следует все же подчеркнуть, что вопрос о бесспорной их эффективности при гепатите А нельзя считать окончательно решенным. В последние годы довольно широко распространено мнение, что витамины при заболеваниях печени по меньшей мере неэффективны и даже противопоказаны.

Предлагаем ознакомиться:  Дифференциальная диагностика хронического простатита

Во всяком случае избыточное введение витаминов и тем более отдельного витамина нельзя считать обоснованным, так как это может привести к нарушению динамического равновесия клеточного метаболизма и вытеснению из печеночных клеток других компонентов, также необходимых для их функционирования. Именно поэтому следует предостеречь от избыточного употребления витаминов, но в физиологических дозах они все-таки показаны.

В периоде реконвалесценции и особенно при затяжном течении гепатита А врачи рекомендуют назначать фосфоглив по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды в течение 2-4 нед. По данным нашей клиники, у больных, леченных фосфогливом, быстрее, чем в группе контроля, происходит восстановление функционального состояния печени.

Накопленный клинический опыт позволяет считать, что больные гепатитом А не нуждаются в инфузионной терапии, направленной, как известно, на дезинтоксикацию, восстановление гомеостаза и частично – на обеспечение парентерального питания. Однако при гепатите А симптомы интоксикации, как правило, кратковременны и выражены умеренно, изменения в гомеостазе несущественны, а нарушения питания нехарактерны.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Выписка из стационара и диспансерное наблюдение

Выписка из стационара производится по мере выздоровления. Критериями для выписки являются: удовлетворительное общее состояние, исчезновение желтухи, сокращение размеров печени до нормального или близкого к норме уровня, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови, снижение активности печеночно-клеточных ферментов до нормы или близких к норме величин.

Важно подчеркнуть, что указанные критерии следует считать ориентировочными. Пациента можно выписать с остаточной гепатомегалией, гиперферментемией, диспротеинемией и даже при отсутствии полной нормализации пигментного обмена. Регламентированные приказом Минздрава РФ календарные сроки и критерии выписки надо понимать лишь как условные.

Сроки выписки должны определяться индивидуально! с учетом преморбидного состояния, домашних условий, уровня поликлинического обслуживания и др. При легких формах гепатита А выписку следует производить на 15-20-е сутки болезни, а при наличии соответствующих условий лечение можно проводить и на дому.

При затяжном течении гепатита А больных выписывают по мере стабилизации патологического процесса и выявления тенденции к улучшению. При этом печень может выступать из-под края реберной дуги на 2-3 см, уровень гиперферментемии – превышать нормативные величины в 2-4 раза, возможны явления значительной диспротеинемии, изменение осадочных проб и др.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. Обычно больные выписываются на 30-40-е сутки от начала болезни; при этом допускаются умеренная гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия. При выписке из стационара пациенту выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

Последующее наблюдение за реконвалесцентами лучше проводить в консультативно-диспансерном кабинете, организованном при инфекционном стационаре. При отсутствии такого кабинета диспансерное наблюдение за перенесшими гепатит В должен осуществлять непосредственно лечащий врач, Опыт работы нашей клиники показал, что целесообразна организация отдельного консультативно-диспансерного кабинета.

Методика обследования, сроки, периодичность диспансерного наблюдения за реконвалесцентами гепатита В регламентированном приказом Минздрава.

Первый диспансерный осмотр проводится не позже чем через 1 мес после выписки из стационара, последующие -• через 3, 6, 9 и 12 мес. При отсутствии субъективных жалоб и отклонении от нормы биохимических показателей реконвалесценты снимаются с диспансерного учета, а при наличии продолжают обследоваться 1 раз в месяц до полного выздоровления,

Регламентированные календарные сроки диспансерного наблюдения нельзя считать абсолютными. Исследования последних лет показали, что при гепатите В полное восстановление структуры и функции печени происходит в течение первых 3-6 мес от начала болезни и, кроме того, типичные формы не приводят к формированию хронического гепатита.

Пациенты со значительными или с нарастающими клинико-лабораторными изменениями, а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются для уточнения диагноза и продолжения лечения. Повторной госпитализации подлежат и те пациенты, у которых при отсутствии признаков хронического гепатита имеется стойкая НВs-антигенемия.

Окончание диспансерного наблюдения и снятие с учета осуществляются в случаях, когда при двух очередных исследованиях фиксируется нормализация клинических и биохимических данных, а в крови не выявляется НВsАg.

Диспансерное наблюдение необходимо и за пациентами, получившими трансфузии препаратов крови (плазма, фибриноген, лейкоцитарная масса, эритромасса и др.). Особенно это касается детей первого года жизни. Срок диспансеризации – 6 мес после последней гемотрансфузии. В этот период ребенка осматривают ежемесячно и при первом подозрении на гепатит госпитализируют в инфекционный стационар. В сомнительных случаях прибегают к исследованию сыворотки на активность печеночно-клеточных ферментов.

Система реабилитационных мероприятий при гепатите В такая же, как и при гепатите А. Она предусматривает регламентацию допустимых физических нагрузок, пищевые ограничения, применение лекарственных препаратов и др.

При благоприятном течении болезни дети могут быть допущены в дошкольные учреждения или к занятиям в школе через 2-4 нед после выписки из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес, а от участия в соревнованиях – на 1 год. В течение этих сроков разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.

Перенесенный гепатит В не является противопоказанием к проведению активной иммунизации согласно календарю прививок. В этих случаях отказ от вакцинации по своим последствиям может принести больше вреда, чем возможные нежелательные влияния вакцинальной реакции на ход репаративного процесса в печени у реконвалесцента вирусного гепатита.

То же можно сказать и в отношении оперативных вмешательств. Оно, в реконвалесцентном периоде вирусных гепатитов не приводит к существенному ухудшению функционального состояния печени и не влияет на сроки выздоровления. Б каждом конкретном случае вопрос об оперативном вмешательстве должен решаться индивидуально.

В уточнении нуждаются и рекомендации в отношении пищевых ограничений как фактора, способствующего более гладкому течению реконвалесцентного периода. Диета при гепатите В должна быть максимально полноценной даже в остром периоде болезни, тем более в периоде реконвалесценции. Ограничения должны касаться лишь жирных, чрезмерно острых, соленых блюд, а также копченостей, маринадов, соусов, экстрактивных веществ. Рекомендации в отношении предписанной диеты должны быть указаны в памятке, выдаваемой каждому реконвалесценту при выписке из стационара.

Несколько сложнее бывает решить вопрос о проведении у реконвалссцентов гепатита В лекарственной терапии. Очевидно, что во всех случаях показано назначение фосфоглива, в ряде случаев, особенно при затянувшейся реконвалесценции, можно назначить карсил, легален, поливитамины; при дискинезии желчного пузыря – желчегонные средства (кукурузные рыльца, отвар бессмертника, фламин и др.

В системе реабилитационных мероприятий большое значение придается психотерапевтическому воздействию. Положительное влияние оказывают госпитализация де гей вместе с родителями, ранняя выписка из стационара, прогулки на свежем воздухе, обследование и лечение в условиях, максимально приближенных к амбулаторным.

В то же время нельзя не согласиться с рекомендацией многих те патологических центров проводить долечивание реконвалесцентов острого гепатита В в условиях местных санаториев и тем более – в специальных реабилитационных отделениях. Наилучших результатов удается добиться при лечении на дому или ранней выписке реконвалеспентов из стационара, то есть при организации индивидуального ухода и лечения, позволяющих избежать наслоения других интеркуррентных инфекций и суперинфицирования другими гепатотропными вирусами.

[19], [20], [21], [22]

Диспансерное наблюдение

Обследование перенёсших вирусный гепатит В проводят через 1. 3, 6 мес, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.

Подростки восприимчивы к инфекции гепатита В несмотря на вакцинацию

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.

Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центе обязательны для всех, перенёсших вирусный гепатит В. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью!

Строго соблюдайте режим и диету!

Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

После выписки из стационара все реконвалесценты подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить инфекционист.

Первый осмотр и обследование проводятся через 15-30 сут после выписки ИЗ стационара, повторные – через 3 мес. При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты снимаются с учета, в тех же случаях, когда имеются какие-либо остаточные явления, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.

Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных больниц и в поликлиниках.

[21], [22]

Реабилитация реконвалесцентов

В процессе диспансерного наблюдения необходимо решать комплекс задач, связанных с реабилитацией реконвалеецента. После выписки из стационара проводить лекарственную терапию обычно не требуется. В отдельных случаях реконвалесценты могут получать желчегонные препараты, поливитамины, тюбажи с минеральной водой и др.

Предложение некоторых авторов проводить долечивание реконвалесценгов гепатита А в отделениях реабилитации или специализированных санаториях нуждается в дополнительном изучении. Во всяком случае, лучших результатов по реабилитации реконвалесцентов гепатита А удается добиться не в отделениях для долечивания, где бывает трудно избежать дополнительного их инфицирования, а в домашних условиях при организации индивидуального ухода и лечения гепатита А.

Что нельзя есть при гепатите А?

Лабораторная дифференциальная диагностика гепатитов

На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным при полном исключении вредных для печени веществ. Питаться в течение дня следует регулярно каждые 3-4 ч, избегая переедания. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены.

Из диеты при гепатите А исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинина, о корок и, мясные консервы, сырые яйца, жирная птица, жирные виды рыбы, острые подливы, маринады, бобовые (горох, фасоль), острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, миндаль, хрен и др.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector