Синдром почечной недостаточности

Симптомы и причины болезни

  • Острая почечная недостаточность:
    • Шоковая почка. Это состояние достигается за счет травматического шока, который проявляется в комплексе с массивным тканевым поражением, что происходит в результате снижения общего объема циркулирующей крови. Данное состояние провоцируют: массивные кровопотери; аборты; ожоги; синдром, возникающий на фоне раздавливания мышц с их размозжением; переливание крови (в случае несовместимости); истощающая рвота или токсикоз во время беременности; инфаркт миокарда.
    • Токсическая почка. В этом случае речь идет об отравлении, возникшем на фоне воздействия нейротропных ядов (грибы, насекомые, змеиные укусы, мышьяк, ртуть и пр.). Помимо прочего актуальна при данном варианте и интоксикация рентгеноконтрастными веществами, медпрепаратами (анальгетики, антибиотики), алкоголь, наркотические вещества. Не исключается возможность возникновения острой почечной недостаточности в этом варианте провоцирующего фактора при актуальности профессиональной деятельности, непосредственно связанной с ионизирующим облучением, а также с солями тяжелых металлов (органические яды, соли ртути).
    • Острая инфекционная почка. Данному состоянию сопутствует воздействие, оказываемое на организм инфекционными заболеваниями. Так, например, острая инфекционная почка – актуальное состояние при сепсисе, который, в свою очередь, может иметь различное по типу происхождение (прежде всего здесь актуально анаэробное происхождение, а также происхождение на фоне септических абортов). Помимо этого, рассматриваемое состояние развивается на фоне геморрагической лихорадки и лептоспироза; при обезвоживании на фоне бактериального шока и таких инфекционных заболеваниях как холера или дизентерия и пр.
    • Эмболии и тромбозы, актуальные для почечных артерий.
    • Острый пиелонефрит или гломерулонефрит.
    • Непроходимость мочеточников, обусловленная сдавливанием, наличием опухолевого образования или камней в них.

Следует заметить, что острая почечная недостаточность возникает порядка в 60% случаев в результате травмы или оперативного вмешательства, около 40% отмечается в период лечения в условиях медучреждений, до 2% – во время беременности.

  • Хроническая почечная недостаточность:
    • Хроническая форма гломерулонефрита.
    • Поражения почек вторичного типа, спровоцированные следующими факторами:
      • артериальная гипертензия;
      • сахарный диабет;
      • вирусные гепатиты;
      • малярия;
      • системные васкулиты;
      • системные заболевания, поражающие соединительные ткани;
      • подагра.
    • Мочекаменная болезнь, непроходимость мочеточников.
    • Почечный поликистоз.
    • Хроническая форма пиелонефрита.
    • Актуальные аномалии, связанные с деятельностью мочевыделительной системы.
    • Воздействие, обусловленное рядом медпрепаратов и токсических веществ.

Лидерство в позициях причин, провоцирующих развитие синдрома хронической почечной недостаточности, закреплено за хроническим гломерулонефритом и хронической формой пиелонефрита.

Острая почечная недостаточность, которую далее по тексту мы будем сокращать до аббревиатуры ОПН, заключается в синдроме, при котором происходит быстрое снижение либо полное прекращение свойственных почкам функций, причем эти функции могут снизиться/прекратиться как у одной почки, так и у обеих одновременно.

В результате этого синдрома резким образом нарушаются обменные процессы, отмечается рост продуктов, образуемых при азотистом обмене. Актуальные в этой ситуации нарушения нефрона, в качестве которого определяют структурную почечную единицу, возникают по причине снижения в почках кровотока и вместе с тем – из-за снижения объема кислорода, им доставляемого.

Развитие ОПН может произойти как в течение буквально нескольких часов, так и в срок от 1 до 7 суток. Длительность состояния, с которым при данном синдроме сталкиваются пациенты, может составлять от 24 часов и более. Своевременное обращение за медицинской помощью при последующем адекватном лечении может обеспечить полное восстановление всех функций, в которых непосредственным образом задействованы почки.

Переходя, собственно, к симптоматике острой почечной недостаточности, изначально следует отметить, что в общей картине на переднем плане отмечается именно та симптоматика, которая послужила своеобразной основой для возникновения этого синдрома, то есть от заболевания, непосредственным образом его спровоцировавшего.

Таким образом, можно выделить 4 основные периода, которые характеризуют течение ОПН: шоковый период, период олигоанурии, восстановительный период диуреза в комплексе с начальной фазой диуреза (плюс фаза полиурии), а также период восстановления.

Симптоматика первого периода (в основном его длительность составляет 1-2 дня) характеризуется уже отмеченной выше симптоматикой заболевания, спровоцировавшего синдром ОПС – именно в этот момент его течения она проявляет себя наиболее ярко. Наряду с ней также отмечается тахикардия и понижение артериального давления (которое в большинстве случаев является преходящим, то есть в скором времени стабилизирующимся до нормальных показателей). Возникает озноб, отмечается бледность и желтушность кожи, температура тела повышается.

Следующий, второй период (олигоанурии, длительность в основном составляет порядка 1-2 недель), характеризуется уменьшением либо абсолютным прекращением процесса мочеобразования, чему сопутствует параллельное нарастание в крови остаточного азота, а также фенола в сочетании с иными видами продуктов обмена.

Что примечательно, во многих случаях именно в этом периоде состояние большинства пациентов значительно улучшается, хотя при нем, как уже отмечено, отсутствует моча. Уже позднее появляются жалобы на выраженную слабость и головную боль, у больных ухудшается аппетит, сон. Также появляется тошнота с сопутствующей ей рвотой. О прогрессировании состояния свидетельствует появляющийся во время дыхания запах аммиака.

Также при острой почечной недостаточности у больных отмечаются расстройства, связанные с деятельностью центральной нервной системы, причем расстройства эти достаточно разнообразны. Наиболее частыми проявлениями такого типа определяют апатию, хотя не исключается и обратный вариант, при котором, соответственно, больные находятся в возбужденном состоянии, с трудом ориентируясь в той обстановке, которая их окружает, спутником этого состояния может выступать и общая спутанность сознания.

Фото 1

В ситуациях с появлением острой почечной недостаточности на фоне сепсиса, у больных может появиться герпетического типа сыпь, сосредоточенная в области вокруг носа и ротовой полости. Кожные изменения в целом могут быть самыми разнообразными, проявляясь как в виде уртикарной сыпи или фиксированной эритемы, так и в виде токсикодермии или иных проявлений.

Практически у каждого больного отмечается тошнота и рвота, несколько реже – понос. В особенности часто те или иные явления со стороны пищеварения возникают в комплексе с геморрагической лихорадкой наряду с почечным синдромом. Поражения ЖКТ обуславливаются, прежде всего, развитием выделительного гастрита с энтероколитом, чей характер определяется как эрозивный. Между тем, часть актуальной симптоматики обуславливается нарушениями, возникающими со стороны электролитного баланса.

Помимо перечисленных процессов отмечается развитие в легких отека, возникающего в результате повышенной проницаемости, которой в данный период располагают альвеолярные капилляры. Клинически распознать его тяжело, потому диагностика производится с помощью рентгенограммы области грудной клетки.

В период олигоанурии уменьшается общий объем выделяемой мочи. Так, изначально ее объем составляет порядка 400 мл, а это, в свою очередь, характеризует олигурию, после, при анурии, объем выделяемой мочи составляет порядка 50 мл. Длительность течения олигурии или анурии может составлять порядка до 10 суток, однако некоторые случаи указывают на возможность увеличения этого срока до 30 суток и более. Естественно, при затяжной форме проявления этих процессов требуется активная терапия для поддержания жизни человека.

В этот же период постоянным проявлением ОПН становится анемия, при которой, как, вероятно, читателю известно, падает гемоглобин. Анемия, в свою очередь, характеризуется бледностью кожи, общей слабостью, головокружением и одышкой, возможными обмороками.

Острая почечная недостаточность также сопровождается повреждением печени, причем происходит это практически во всех случаях. Что касается клинических проявлений этого поражения, то они заключаются в желтушности кожи и слизистых.

Период, при котором отмечается увеличение диуреза (то есть объема образуемой в рамках определенного временного промежутка мочи; как правило, этот показатель рассматривается в рамках 24 часов, то есть в рамках суточного диуреза) наступает зачастую спустя несколько суток с момента завершения олигурии/анурии.

Острая форма почечной недостаточности

Для него характерно постепенное начало, при котором моча изначально выделяется в объеме порядка 500мл с постепенным увеличением, и уже после, опять же, постепенным образом, эта цифра увеличивается до отметки порядка 2000 мл и более за сутки, и именно с этого момента можно говорить о начале третьего периода ОПН.

С третьего периода улучшения отмечаются в состоянии больного не сразу, более того, в некоторых случаях состояние и вовсе может ухудшиться. Фаза полиурии в данном случае сопровождается похудением больного, длительность фазы составляет в среднем порядка 4-6 суток. Отмечается улучшение аппетита у больных, помимо этого исчезают прежде актуальные изменения в системе кровообращения и работы центральной нервной системы.

Условно началом периода выздоровления, то есть очередного, четвертого периода заболевания, отмечается день нормализации показателей уровня мочевины или остаточного азота (что определяется исходя из соответствующих анализов), длительность этого периода составляет порядка от 3-6 месяцев до 22 месяцев.

Симптомы и причины болезни

При диагнозе острая почечная недостаточность, симптомы начинают проявляться достаточно быстро. Выделяют несколько стадий недуга, каждая из которых имеет своеобразное течение и характеризуется определенным состоянием больного.

Начальная – продолжается от 2-3 часов до 3 суток. Пациент испытывает слабость, сонливость, могут появиться диспепсические нарушения в виде тошноты или расстройства пищеварения. Специфические признаки отсутствуют.

Синдром почечной недостаточности

Олигоанурическая – характеризуется резким уменьшением объема мочи, изменением ее цвета. В ОАМ присутствует белок, развивается ацентономический синдром. В крови обнаруживается высокое содержание азота, фосфатов, натрия и калия. Развивается сильная интоксикация, вплоть до коматозного состояния, снижается общий иммунитет.

Попиурическая – уменьшение суточного объема мочи резко сменяется его увеличением, развивается гипотония, вследствие вымывания полезных минералов, в том числе калия. Возможно развитие аритмии. При благоприятном течении и соответствующем лечении, в течение недели симптомы угасают, возникает улучшение состояния и показателей крови.

Фаза выздоровления – длится до года, заключается в полном восстановлении функции почек. При условии соблюдения профилактических мероприятий, исходы благоприятны.

Преренальную ОПН – характеризуется резким замедлением почечного кровотока. К причинам относятся:

  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • синдром аритмии сердца;
  • закупорка легочной артерии;
  • сильное обезвоживание;
  • кардиогенный шок.

Ренальную ОПН – характеризуется резким выделением токсических веществ, вследствие ишемического поражения тканей почек. Причины:

  • отравление ядохимикатами;
  • чрезмерное употребление ряда лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков;
  • повышенное содержание гемоглобина в крови;
  • острый пиелонефрит и другие воспалительные болезни.

Постреальную ОПН – вызывается обструкцией мочевыводящих путей, причинами которой выступают:

  • опухолевые заболевания внутренних органов;
  • уретрит;
  • сужение путей из-за обилия конкрементов.

Причины острой почечной недостаточности разнообразны. Помимо всего вышеперечисленного, возникать болезнь может вследствие проникновений бактерий из других органов, следовательно, привести к развитию болезни может даже обычное ОРВИ.

Бляшка в почечной артерии

При диагнозе острая почечная недостаточность, лечение назначается незамедлительно. Препараты, прописываемые при болезни, определяются видами и стадиями болезни.

В начальной стадии острой почечной недостаточности, за основу берется лечение сопутствующего заболевания, вызвавшего дисфункцию работы почек. В случае кардиогенного шока, назначают терапию, направленную на нормализацию сердечной деятельности, устранения аритмии и восстановления кровотока. При химическом или пищевом отравлении, снимают синдромы острой интоксикации.

Предлагаем ознакомиться:  Причины образования полипа цервикального канала и его лечение

Если болезнь диагностируется на стадии олигурии, больному назначаются диуретики, в частности фурасимид, маннитол, 20-ти процентный раствор глюкозы и инсулина. Для предупреждения обезвоживания организма, пациенту внутривенно вводится допамин, а также другие препараты, позволяющие восстановить электролитный баланс крови.

При тяжелых воспалительных процессах назначаются антибиотики. Все лечение проводится исключительно в условиях стационара для предупреждения развития осложнения и возникновению побочных эффектов. Также пациенту рекомендуется вести здоровый образ жизни и соблюдать специальную диету с пониженным содержанием белков и солей.

Если клиника заболевания характеризуется проявлениями опасных симптомов, рекомендуется хирургическое вмешательство или подключение к системе гемодиализа. Последнее используют в случае стойкой развившейся интоксикации организма, если уровень мочевины в анализах поднимается до отметки 24 ммоль/л, а калий диагностируется на уровне 7 ммоль/л. Кроме того, процедуру диализа назначают при неэффективности консервативной терапии, тяжелом состоянии больного, состоянии хронического кетоцидоза.

Острая почечная недостаточность

Развивается острая почечная недостаточность у детей на фоне таких заболеваний, как:

  • нефрит;
  • инфекционные заболевания мочевыводящей системы;
  • токсический шок;
  • внутриутробные инфекции и гипоксия;
  • гемоглобин и миоглобинурии;
  • почечная ишемия.

Также предрасположенностью к возникновению болезни может служить банальное переохлаждение, удушье, дыхательная недостаточность, асфиксия — у новорожденных. У юных пациентов выделяют две формы болезни: функциональная и органическая.

Функциональная острая почечная недостаточность у детей возникает на фоне обезвоживания и нарушения движения крови по сосудам. Данная форма болезни плохо диагностируется, впрочем, является обратимой. Большую опасность представляет органическая форма болезни. Заболевание, проявляющееся вялостью, бледностью и сухостью кожных покровов имеет ярко выраженную симптоматику.

При появлении хотя бы одного из симптомов, ребенка требуется немедленно госпитализировать. Неотложная помощь при острой почечной недостаточности будет оказана немедленно. Она включает в себя мероприятия по восстановлению электролитного баланса, компенсации жидкости в организме. Также назначается терапия по поводу основного заболевания, вызвавшего проблему в работе почек.

Остальные лечебные мероприятия у детей ничем не отличаются от взрослых. Важно – долечить болезнь до конца, а не пускать все на самотек уже после исчезновения основных симптомов. В среднем, лечение тяжелых форм у юных пациентов длится 3-6 месяцев. Если полностью не восстановить работу почек, может развиться хроническая форма болезни.

  • Соблюдать строгую диету. Даже если наступило стойкое улучшение, не следует налегать на белковую пищу. И, если пациент все-таки позволяет себе мясо, то пусть оно будет отварное или запеченное, ну уж ни в коем случае ни копченое и не острое.
  • Отказаться от алкоголя или снизить его потребление.
  • Ограничить употребление кофеиносодержащих напитков.
  • Поддерживать вес. Если позволяет состояние, следует заниматься спортом или, хотя бы, побольше гулять на свежем воздухе.
  • Тщательно соблюдать все рекомендации лечащего врача, без пропусков принимать все назначенные для лечения препараты.
  • Отказаться от курения.
  • Избегать нахождения в задымленных помещениях, работы с ядохимикатами.
  • Снизить риск любого попадания токсинов извне.
  • В случае возникновения очагов воспаления в любой области организма, незамедлительно купировать их, во избежание распространения инфекции.

Острая почечная недостаточность является опасным заболеванием, ведущим к серьезным сбоям в работе организма, вплоть до летального исхода. От болезни не застрахован никто. Но избавиться от осложнений возможно. Главное – вовремя обратиться к узкому специалисту и выполнять все рекомендации не только в стадии обострения, но и на протяжении всего периода реабилитации.

При острой почечной недостаточности неотложная помощь заключается в быстрой доставке человека в стационар больницы. При этом пациенту нужно обеспечить состояние покоя, тепло и горизонтальное положение тела. Лучше всего вызвать скорую помощь, так как в этом случае квалифицированные врачи смогут прямо на место принять все необходимые меры.

При тяжелом состоянии в случае ОПН больного необходимо доставить в больницу

При острой почечной недостаточности лечение проводится с учетом стадии заболевания и причины его вызвавшей. После устранения этиологического фактора, необходимо провести восстановление гомеостаза и выделительной функции почек. С учетом причины ОПН может понадобиться:

  • прием антибиотиков при инфекционных заболеваниях;
  • восполнение объема жидкости (при снижении объема циркулирующей крови);
  • применение мочегонных средств и ограничение жидкости для снижения отеков и увеличения выработки мочи;
  • прием сердечных препаратов при нарушении работы сердца;
  • прием препаратов для снижения артериального давления в случае его повышения;
  • оперативное вмешательство для восстановления поврежденных в результате травмы тканей почки или для удаления препятствий, мешающих оттоку мочи;
  • прием препаратов для улучшения кровоснабжения и кровотока в нефронах;
  • дезинтоксикация организма в случае отравлений (промывание желудка, введение антидотов и др.).

Для выведения из крови токсических продуктов применяют гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ, гемосорбцию. Кислотно-основной и водно-электролитный баланс восстанавливают при помощи введения солевых растворов калия, натрия, кальция и др. Эти процедуры используются временно, пока не восстановится почечная функция. При своевременном лечении ОПН имеет благоприятный прогноз.

Автор статьи: Белоусова Марина Олеговна

  • Лечение острой почечной недостаточности

Начальная фаза

Прежде всего, цели терапии сводятся к устранению тех причин, которые повлекли за собой нарушения в работе почек, то есть – к лечению основного заболевания, спровоцировавшего ОПН. При возникновении шока необходимо срочным образом обеспечить восполнение объемов крови с одновременной нормализацией артериального давления. Отравление нефротоксинами подразумевает под собой необходимость в промывании желудка и кишечника больному.

 Строение почки

Современные методы очистки организма от токсинов располагают различными вариантами, и в частности – методом экстракорпоральной гемокоррекции. Также с такой целью применяется плазмаферез и гемосорбция. В случае актуальности обструкции производится восстановление нормального состояния пассажа мочи, что обеспечивается за счет удаления из мочеточников и почек камней, устранения оперативным методом опухолей и стриктур в мочеточниках.

Фаза олигурии

В качестве метода, обеспечивающего стимуляцию диуреза, назначаются осмотические диуретики, фуросемид. Вазоконстрикция (то есть сужение артерий и кровеносных сосудов) на фоне рассматриваемого состояния производится посредством введения допамина, в определении соответствующего объема которого учитываются не только потери мочеиспускания, опорожнения кишечника и рвоты, но и потери при дыхании и потоотделении.

  • общий анализ крови, где отмечается дефицит эритроцитов и гемоглобина, уменьшение гематокрита, лейкоцитоз или лейкопения и тому подобное;
  • общий анализ мочи, который позволяет определить снижение ее удельного веса, присутствие эритроцитов, лейкоцитов, белка, эпителия, гиалиновых цилиндров;
  • биохимический анализ крови, который дает возможность диагностировать увеличение уровня креатинина и мочевины по сравнению с нормой, изменения со стороны электролитного состава крови, метаболический ацидоз;
  • биохимический анализ мочи с определением ее химического состава и электролитов;
  • бактериологическое исследование мочи, позволяющее подтвердить или исключить инфекционную этиологию заболевания почек.

Основы диагностики болезней органов мочевыделения

В норме свежевыделенная моча имеет
соломенно-желтыйцвет вследствие
присутствия в ней красящих веществ:
урохромов А и Б, уроэритрина, уробилина,
гематопорфирина и других веществ,
образующихся из пигментов крови. Чем
более концентрирована моча, тем
интенсивнее окраска, поэтому моча с
большой плотностью темнее, а с низкой
– бледнее.

высокая плотность и концентрация
пигмента

• интенсивный темно-желтый – за счет
большой концентрации красящих веществ
при сердечной недостаточности;

• темно-желтый – при острых инфекционных
заболеваниях;

низкая плотность и концентрация
пигмента

• бледный, водянистый – при сморщенных
почках;

• почти бесцветная – при снижении
концентрации красящих веществ при
несахарном диабете;

высокая плотность и питая концентрация
пигмента

• бледная – при сахарном диабете (высокая
плотность обусловлена большим содержанием
глюкозы, а пигмент сильно разведен за
счет полиурии);

• постепенное нарастание потемнения
мочи при стоянии вплоть до черного цвета
– при миелосаркоме, когда с мочой
выделяются бесцветные хромогены, которые
на свету окисляются и превращаются в
меланины.

• темный, коричневый или оливково-зеленый
цвет — на фоне принятия фенола, резорцина,
настоя медвежьих ушек;

• красный – после приема амидопирина,
антипирина;

• желтый или красно-бурый – при приеме
ревеня, крушины, так как выделяется
хризофановая кислота;

• синий или зеленый – при приеме
метиленового синего.

• желтушная (моча цвета пива) – при
выделении желчных пигментов;

– ярко-красная – выделение свежей крови
– инфарктпочки,после почечной
колики;

– цвет “мясных помоев” -обусловлен
наличием измененной крови (макрогематурия)
у больных гломерулонефритом;

– буровато-красная – при гемолитической
анемии за счет наличия в моче гемоглобина
и уробилиногенурии;

• беловатая – за счет липурии при жировом
перерождении и распаде почечной ткани;

• цвет молока – при хилурии.

• специфический запах моча имеет внорме у здоровых людей;

• аммиачный – при бактериальном разложении
мочи уже в мочевых путях (тяжелые циститы,
распадающаяся раковая опухоль, изъязвление
мочевого пузыря);

• фруктовый (яблочный) – при сахарном
диабете, обусловлен присутствием
ацетоновых тел

В норме реакция мочи нейтральная или
слабокислая (рН 5,5-6,0).

а) в физиологических условиях при
употреблении пищи, богатой белками;

а) в физиологических условиях при
вегетарианском питании;

б) в патологии при метаболическом и
респираторном алкалозе, активном
воспалительном процессе в мочевыводящих
путях, почечной недостаточности.

Оцените химические свойства мочи –
содержание белка, сахара, ацетона и
ацетоновых тел, желчных кислот и
пигментов.

Бширубинурия -увеличенное выделение
билирубина (прямого, связанного с
глюкуроновой кислотой) с мочой, наблюдается
при паренхиматозной и подпеченочной
желтухах, появляется при увеличении
содержания прямого билирубина в крови
свыше 3,4 мкмоль/л. Данная величина
составляет “почечный порог билирубина”.

а) паренхиматозных поражениях печени
(гепатитах), когда основная масса желчи
продолжает поступать в кишечник, но
вернувшиеся по портальной вене
уробилиногеновые тела из-за функциональной
недостаточности печени не претерпевают
обычных для них превращений и выводятся
с мочой;

б) гемолитических процессах при усиленном
образовании в кишечнике уробилиногеновых
и стеркобилиногеновых тел;

в) при кишечных заболеваниях,
сопровождающихся усиленной реабсорбцией
стеркобилиногена в кишечнике (энтероколиты,
запоры, кишечная непроходимость).

В моче здорового человека содержатся
следы уробилиногена (в нормеза
сутки выделяется 0-6 мг).

Оцените показатели микроскопического
исследования осадка мочи.

Все элементы мочевого осадка разделяют
на неорганизованные и организованные.

Организованные (органические) элементы
мочевого осадка – эпителиальные клетки,
клетки крови – лейкоциты, эритроциты,
цилиндры, слизь, паразиты.

Фото 4

Неорганизованные (неорганические)
элементы мочевого осадка -кристаллические
и аморфные соли. Диагностическое
значение исследования органического
осадка мочи.

Дайте клиническую оценку лейкоцитурии.

В осадке мочи здорового человека
обнаруживаются единичные лейкоциты –
0-6 в поле зрения микроскопа.

Лейкоцитурия -выделение лейкоцитов
с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения
микроскопа).

Пиурия -выделение лейкоцитов более
60 в поле зрения микроскопа.

При утреннем мочеиспускании в первый
стакан выделяется самая начальная
порция мочи, во второй – остальная моча,
а в третий – ее остаток. Преобладание
лейкоцитов в первой порции указывает
на уретрит, простатит, а в третьей – на
заболевание мочевого пузыря. Равномерное
распределение лейкоцитов во всех порциях
свидетельствует о поражении почек
(пиелонефрите).

Предлагаем ознакомиться:  Худоба у мужчин в чем кроются причины

Подтвердите наличие воспалительного
процесса обнаружением “активных
лейкоцитов” – клеток Штернгеймера-Мальбина

“Активные лейкоциты” – это нейтрофилы,
которые проникают в мочу из воспалительного
очага. Они окрашиваются краской –
водно-алкогольной смесью 3 частей
генцианового фиолетового и 97 частей
сафранита – в голубой цвет, в моче с
низкойотносительной плотностью
находятся в состоянии броуновского
движения и называются “активными”.

Фото 3

Такие лейкоциты появляются в моче при
наличии воспалительного процесса в
условиях изо- или гипостенурии: при
остром и обострении хронического
пиелонефрита, при гломерулонефритах,
миеломной болезни, хроническом простатите.
Нередко “активные лейкоциты”
выявляются при хронической почечной
недостаточности независимо от этиологии
уремии, что связано сизостенурией.

Лейкоцитурия встречается при бактериальных
воспалительных процессах мочевой
системы (инфекционная Лейкоцитурия),при асептическом, аутоиммунном воспалении
почечной ткани{асептическая
лейкоцитурия). При инфекционной
лейкоцитурии (например, при пиелонефрите)
в составе лейкоцитов мочи преобладают
нейтрофилы, в то время как при асептической
лейкоцитурии (при гломерулонефритах,
интерстициальных нефритах, амилоидозе)
наблюдаетсялимфоцитурия.

Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии
как инфекционной влечет за собой
принципиально неверную диагностику и
лечение (например, необоснованное
применение антибиотиков). “Активные
лейкоциты” могут быть обнаружены в
моче как при инфекционной (20-70 % и более
“активных лейкоцитов”), так и при
асептической лейкоцитурии (но не более
10 %).

Пиурия наблюдается при гнойном воспалении
мочевыводящих путей и при прорыве
гнойников, находящихся по соседству.
Почечная пиурия возникает только при
апостоматозном нефрите (когда гнойник
в почечной ткани вскрывается в
мочевыводящие пути).

Выделение эритроцитов с мочой называется
гематурией. В моче здорового человека
может быть не более 1 эритроцита на 10-12
полей зрения.

От гематурии следует отличать случайную
примесь к моче крови, происходящей не
из почек или мочевыводящих путей. Это
может наблюдаться у мужчин при раке или
туберкулезе предстательной железы, у
женщин при попадании крови из влагалища
(mensis, заболевания матки,
яичников).

а) неизмененные – содержащие гемоглобин,
имеющие вид дисков зеленовато-желтого
цвета, появляются при заболеваниях
мочевыводящих путей: мочекаменной
болезни, остром цистите, гипертрофии
предстательной железы, опухоли
мочевыводящих путей;

б) измененныеиливыщелоченные -свободные от гемоглобина, бесцветные,
в виде колец (в моче низкой относительной
плотности) и сморщенные (в моче с высокой
относительной плотностью), характерны
для патологии почек: острого
гломерулонефрита, обострения хронического
гломерулонефрита, опухоли почек,
туберкулеза почек.

Выделяют макрогематурию,когда моча
имеет красный или буро-красный цвет, имикрогематурию,при которой эритроциты
в моче можно определить только при
микроскопическом исследовании,рецидивирующуюистойкую, болевуюибезболевую, изолированнуюисочетанную(с протенурией,
лейкоцитурией),

Также гематурию подразделяют на почечную(гломерулярную) ивне-почечную(негломерулярную). При почечной гематурии
эритроциты попадают в мочу из почек,
при внепочечной – примешиваются к ней
в мочевыводящих путях.

1. Чистая кровь выделяется из уретры
чаще при кровотечениииз мочевого
пузыря, чем из почек, при котором кровь
смешана с мочой.

2. Цвет крови при почечной гематурии
буровато-красный, при вне-почечной –
ярко-красный.

3. Сгустки крови обычно свидетельствуют
о том, что кровь поступает из мочевого
пузыря или лоханок.

4. Наличие в мочевом осадке выщелоченных,то есть лишенных гемоглобина
эритроцитов, наблюдается при почечной
гематурии.

5. При незначительной гематурии (10-20 в
поле зрения) если количество белка более
1 г/л, то гематурия скорее всего почечная.
Напротив, когда при значительной
гематурии (50-100 в поле зрения) белка менее
1 г/л, гематурия внепочечная.

6. Несомненным доказательством почечного
характера гематурии служит наличие в
мочевом осадке эритроцитарных
цилиндров.

7. При макрогематурии для определения
ее характера проводят трехстаканную
пробу.

Хроническая почечная недостаточность

На начальном этапе ХПН располагает незначительной, можно сказать, симптоматикой, потому определить ее можно лишь на основании соответствующего лабораторного исследования. Уже явные симптомы хронической почечной недостаточности проявляются к моменту гибели порядка 90% из общего числа нефронов. Особенность этого течения почечной недостаточности, как мы уже отметили, заключается в необратимости процесса с исключением последующей регенерации почечной паренхимы (то есть внешнего слоя из коркового вещества рассматриваемого органа и слоя внутреннего, представленного в виде вещества мозгового).

При ХПН почки теряют способность к концентрации мочи и к ее разведению, что определяется рядом актуальных поражений данного периода. Помимо этого в значительной мере снижается секреторная функция, свойственная канальцам, причем при достижении терминальной стадии рассматриваемого нами синдрома она и вовсе сводится к нулю.

Хроническая почечная недостаточность заключает в себе две основные стадии, это стадия консервативная (при которой, соответственно, возможным остается консервативное лечение) и стадия, собственно, терминальная (в данном случае поднимается вопрос относительно выбора заместительной терапии, которая заключается либо во внепочечном очищении, либо в процедуре по пересадке почек).

Помимо нарушений, связанных с выделительной функцией почек, актуальным становится и нарушение гомеостатической, кровоочистительной и кроветворной их функций. Отмечается вынужденная полиурия (увеличение образования мочи), на основании которой можно судить о небольшом количестве все еще сохранившихся нефронов, выполняющих свои функции, что происходит в комплексе с изостенурией (при которой почки неспособны вырабатывать мочу, обладающую большей либо меньшей удельной массой).

Изостенурия в данном случае является прямым указателем того, что почечная недостаточность находится на завершающем этапе собственного развития. Наряду с другими актуальными для этого состояния процессами, ХПН, как можно понять, затрагивает и другие органы, в которых в результате свойственных рассматриваемому синдрому процессов развиваются изменения, аналогичные дистрофии при одновременном нарушении ферментативных реакций и снижении реакций уже иммунологического характера.

Между тем, нельзя не отметить и того, что почки в большинстве случаев все-таки не утрачивают способности к полному выделению попадающей в организм воды (в комплексе с кальцием, железом, магнием и пр.), за счет соответствующего воздействия которых в дальнейшем обеспечивается адекватная деятельность других органов.

Итак, теперь перейдем непосредственно к симптоматике, которая сопутствует ХПН.

Прежде всего, у больных отмечается выраженное состояние слабости, преобладает сонливость и в целом апатичность. Также появляется полиурия, при которой выделяется порядка от 2 до 4 литров мочи за сутки, и никтурия, характеризуемая частым мочеиспусканием в ночное время. В результате подобного течения заболевания пациенты сталкиваются с обезвоживанием, а на фоне его прогрессирования – с вовлечением в процесс других систем и органов организма. Впоследствии слабость становится еще более выраженной, к ней присоединяется тошнота и рвота.

В числе других проявлений симптоматики можно выделить одутловатость лица больного и выраженную слабость мышц, которая в данном состоянии возникает в результате гипокалиемии (то есть недостатка в организме калия, который, собственно, и утрачивается за счет актуальных для почек процессов). Состояние кожи больных сухое, появляется зуд, чрезмерное волнение сопровождается повышенной потливостью. Также появляются и мышечные подергивания (в некоторых случаях доходящие до судорог) – это уже обуславливается потерями в крови кальция.

Также поражению подвергаются кости, что сопровождается болевыми ощущениями, нарушениями в движениях и в походке. Развитие данного типа симптоматики обуславливается постепенным нарастанием почечной недостаточности, баланса в показателях кальция и пониженной функцией клубочковой фильтрации в почках. Более того, такие изменения нередко сопровождаются изменениями в скелете, причем уже на уровне такого заболевания как остеопороз, и происходит это по причине деминерализации (то есть снижения содержания минеральных составляющих в костной ткани).

Отмеченная ранее болезненность в движениях возникает на фоне происходящего в синовиальной жидкости накопления уратов, что, в свою очередь, приводит к отложению солей, в результате которого эта болезненность в комплексе с воспалительной реакцией и возникает (определяется это в качестве вторичной подагры).

Фото 4

Многие больные сталкиваются с появлением в груди боли, они же могут появиться в результате фиброзного уремического плеврита. В данном случае при прослушивании в легких могут отмечаться хрипы, хотя чаще это свидетельствует о патологии легочно-сердечной недостаточности. На фоне подобных процессов в легких не исключается возможность появления вторичной пневмонии.

Развивающаяся при ХПН анорексия может достичь появления у больных отвращения к любым продуктам, сочетаясь также с тошнотой и рвотой, появлением неприятного привкуса во рту и сухости. После еды может ощущаться полнота и тяжесть в области «под ложечкой» – наряду с жаждой, эти симптомы также характерны для ХПН.

Кроме того у больных появляется одышка, часто повышенное артериальное давление, нередки боли в области сердца. Свертываемость крови понижается, что становится причиной возникновения не только носовых кровотечений, но и кровотечений желудочно-кишечных, с возможными кожными кровоизлияниями. Также развивается анемия на фоне общих процессов, воздействующих на состав крови, и в частности – приводящих к актуальному для этого симптома снижению уровня эритроцитов в ней.

Поздние стадии хронической почечной недостаточности сопровождаются приступами сердечной астмы. В легких формируется отек, сознание нарушается. В результате ряда перечисленных процессов не исключается возможность наступления комы. Важным моментом является также подверженность больных инфекционному воздействию, потому они легко заболевают как обыкновенными простудами, так и заболеваниями более серьезными, на фоне воздействия которых лишь усугубляется общее состояние и почечная недостаточность, в частности.

В претерминальном периоде заболевания у больных отмечается полиурия, в то время как в терминальном – преимущественно олигурия (при этом некоторые больные сталкиваются с анурией). Функции почек, как можно понять, с прогрессированием заболевания снижаются, и происходит это вплоть до полного их исчезновения.

Прогноз для данного варианта течения патологического процесса определяется в большей мере на основании течения заболевания, давшего основной толчок для его развития, а также на основании осложнений, которые возникли в течении процесса в комплексном виде. Между тем, важная роль для прогноза отводится и актуальной для больного фазе (периоду) ХПН с характеризующими ее темпами развития.

Выделим в отдельности, что течение ХПН является не только процессом необратимым, но и неуклонно прогрессирующим, а потому о существенном продлении жизни больного можно говорить лишь в том случае если ему обеспечивается хронический гемодиализ или произведена пересадка почки (на данных вариантах лечения мы остановимся ниже).

Не исключаются, конечно, случаи, при которых ХПН развивается медленным образом с соответствующей клиникой уремии, однако это, скорее, исключения – в подавляющем большинстве случаев (в особенности при высокой артериальной гипертензии, то есть высоком давлении) клиника этого заболевания характеризуется отмеченным ранее быстрым своим прогрессированием.

Признаки хронической почечной недостаточности выявляют у 1/3 пациентов урологических отделений. Чаще всего она связана с длительно текущими заболеваниями почек, особенно на фоне аномалий развития, с болезнями, резко нарушающими обмен веществ (подагра, сахарный диабет, амилоидоз внутренних органов).

Особенности клинического течения:

  • начало поражения почечного аппарата с канальцевой системы;
  • наличие рецидивирующей инфекции в мочевых путях пациента;
  • сопровождается нарушенным оттоком по мочевым путям;
  • волнообразная смена обратимости признаков;
  • медленное прогрессирование необратимых изменений;
  • часто своевременное хирургическое вмешательство способно вызвать длительную ремиссию.
Предлагаем ознакомиться:  Как лечить аденому простаты: методы лечения

На ранней стадии хронической недостаточности симптоматика проявляется только в случае увеличения нагрузки на почки. Она может быть вызвана:

  • употреблением солений или копченостей;
  • большим объемом пива или другого алкоголя;
  • беременностью у женщин, затрудняющей отток мочи в третьем триместре.

Пациенты обнаруживают отечность лица утром, слабость и сниженную трудоспособность. Только лабораторные данные говорят о начале сбоя в работе почек.

Отсутствует аппетит

Потеря аппетита – один из начальных симптомов поражения почек

С нарастанием гибели почечной ткани появляются более характерные признаки:

  • никтурия – преимущественное выделение мочи в ночное время;
  • ощущение сухости во рту;
  • бессонница;
  • выделение большого объема жидкости с мочой (полиурия);
  • повышается кровоточивость десен, слизистых в связи с подавлением функции тромбоцитов и накоплением гепарина.

Патология проходит через стадии:

  • латентную,
  • компенсированную,
  • интермиттирующую,
  • терминальную.

Способность компенсировать потерю части структурных единиц почек связана с временной гиперфункцией остальных нефронов. Декомпенсация начинается с сокращения образования мочи (олигурия). В крови накапливаются ионы натрия, калия и хлора, азотистые вещества. Гипернатриемия приводит к значительной задержке жидкости внутри клеток и во внеклеточном пространстве. Это служит причиной повышения артериального давления.

15. Опишите механизм отечного синдрома
при хроническом гломерулонефрите.

16. Опишите механизмы возникновения
синдрома артериальной гипертонии при
хроническом гломерулонефрите.

17. Дайте характеристику мочевого синдромапри хроническомгломерулонефрите.

Диета при почечной недостаточности

Лечение любой формы почечной недостаточности невозможно без соблюдения специальной диеты. Так как болезнь связана с нарушением работы почек, диета при острой почечной недостаточности характеризуется снижением белка (до 50 грамм в сутки), соли, также должно быть ограниченно потребление жирной, острой, жареной пищи.

Питание имеет высокую калорийность, богато полезными жирами и углеводами. Не следует пренебрегать свежими овощами и фруктами, употреблять ягодные морсы, соки и компоты, также рекомендуется включение в рацион цельнозерновой хлеб, а также выпечку на основе кукурузной и рисовой муки.

За основу рациона берутся каши, супы, овощные рагу, нежирные бульоны, допустимо употребление бобовых, орехов, сухофруктов. В ограниченных количествах возможно употреблять жирную рыбу, икру, кисломолочные продукты, семечки, яйца.

Категорически следует исключить из меню:

  • напитки, содержащие кофеин;
  • шоколад;
  • наваристые костные и мясные бульоны;
  • алкогольные напитки;
  • острые специи;
  • копченые и консервированные продукты;
  • грибы.

В остальном питание при острой и хронической почечной недостаточности следует подбирать под каждого пациента индивидуально. Следует отметить, что в периоды обострения, следует ужесточить диету, полностью убрать соль, сократить количество белков до 20 грамм в сутки, причем скорее допустимо употребление животных белков, чем растительных.

Осложнения почечной недостаточности

Осложнения при острой и хронической почечной недостаточности развиваются при отсутствии своевременного лечения и не выполнения рекомендаций специалиста.

В случае острой формы, уровень риска зависит от степени болезни, состояния катаболизма, наличия олигурии и нефротического синдрома. В этом случае существует риск серьезного отравления продуктами обмена и минеральными веществами, концентрация в крови которых неуклонно растет. Без должного внимания при острой почечной недостаточности развивается гиперкалиемия. Достигнув критических значений, это состояние может повлечь серьезные проблемы с сердцем, вплоть до летального исхода.

Заболевания может вызвать сильные изменения в крови, спровоцировав анемию или вызвав иммунные нарушения. Больным с хронической формой болезни необходимо соблюдать предельную осторожность и избегать контактов с нездоровыми людьми. Их организм, более других подвержен попаданию инфекции, которые могут стремительно развивать и привести к смерти пациента.

Фото 5

Также возможно развитие болезней неврологического характера и возникновения острой сердечной недостаточности. В тяжелых случаях острой почечной недостаточности развивается гастроэнтероколит, вызывающий кишечные кровотечения, что еще больше осложняет состояние больного.

В случае хронической формы болезни, происходит активное вымывание из организма кальция, что приводит к повышенной ломкости костей. Со стороны неврологии могут проявляться частые припадки, полная или частичная потеря сознания, умственная отсталость. Беременные женщины с хронической почечной недостаточностью требуют особого внимания. Развитие болезни или возникновения обострения может привести к прерыванию беременности и угрозе жизни матери.

Опасность для здоровья и состояния больного ОПН заключается в ее осложнениях.

Нарушение водно-солевого обмена. При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Недостаточное выведение калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей организма называется гиперкалиемией. У больных, не страдающих данным заболеванием, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гиперфосфатемия, гипокальцемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Фото 6

Изменение крови. Угнетение эритропоэза является следствием выраженной азотемии. При этом происходит сокращение жизни эритроцитов, развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

Иммунные нарушения. Инфекционные заболевания возникают у 30-70% пациентов с ОПН вследствие ослабления иммунитета. Присоединившаяся инфекция осложняет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Воспаляется область послеоперационных ран, страдает дыхательная система, полость рта, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

Неврологические нарушения. У больных ОПН фиксируются сонливость и заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения, наблюдается спутанность сознания, дезориентация в пространстве. Периферическая нейропатия чаще возникает у пациентов пожилого возраста.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При заболевании ОПН может развиться аритмия, артериальная гипертензия, перикардит, застойная сердечная недостаточность.

Нарушения деятельности ЖКТ. У пациентов с ОПН отмечается ощущение дискомфорта в брюшной полости, потеря аппетита, тошнота и рвота. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями.

3. Содержание кетоновых тел

В норме у здорового человека основная
масса белков задерживается гломерулярным
фильтром (мембранами клубочка нефрона).
Белки, пропущенные в клубочковый
фильтрат, почти полностью реабсорбируются
канальцевым эпителием. С мочой здорового
человека выделяется очень небольшое
количество белка (до 0,033 г/л).

Выделение белка свыше 50 мг/сутки
оценивается как протеинурия.

Протеинурия может быть почечной и
внепочечной, органической и функциональной,
транзиторной (преходящей) и постоянной,
немассивной и массивной (выраженной).

При почечной протеинурии белок выделяется
в почках.Он представляет собой
белок плазмы крови, профильтровавшийся
вместе с другими составными ее частями
через поврежденный клубочковый фильтр
вследствие повышения проницаемости
клубочковых капилляров. В мочу переходят
главным образом альбумины и лишь
небольшое количество глобулинов.

При внепочечной протеинурии белок
примешивается к моче при Прохождении
ее через мочевые пути. Она характерна
для воспалительных процессов в
мочевыделительных путях, наличия в них
язв, камней, новообразований. Белок
происходит при этом из воспалительного
экссудата, клеточного распада, а также
из протоплазмы распавшихся лейкоцитов,
которые в большом количестве выделяются
с мочой при воспалительных процессах
в мочевыводящих путях.

Внепочечная протеинурия, как правило,
немассивная ({amp}lt;3,5 г/сутки) и транзиторная
(преходящая).

• При внепочечнойпротеинурии
содержание белка в моче чаще всего менее
1 грамма в сутки;

• Если в мочевом осадке обнаруживаются
цилиндры, то белок целиком или большей
частью почечногопроисхождения;

• Если в моче отсутствуют цилиндры и
почечный эпителий, но имеется много
лейкоцитов или эритроцитов, то протеинурия,
скорее всего, внепочечная.

Селективнаяпротеинурия встречается
при минимальном (чаще обратимом)
повреждении гломерулярного фильтра.
Такая протеинурия представлена белками
с молекулярной массой не более 6800:
альбумином, церулоплазмином, трансферрином.

Фото 7

Неселективнаяпротеинурия встречается
при тяжелом повреждении фильтра,
отличается выходом высокомолекулярных
белков (γ-глобулинов, α2-глобулинов,
β2-липопротеинов).

В зависимости от длительности воздействия
на клубочковые капилляры факторов,
повышающих их проницаемость, различаютпостоянную(длительную) и преходящую
(транзиторную)протеинурию.

Длительная почечная протеинурия,как правило, органическая.

• 1 тип – клубочковая протеинурия,обусловленная повреждением гломерулярного
фильтра с выходом в мочу альбумина,
трансферрина, γ-глобулинов. Эта протеинурия
может быть немассивная (до 3,5 г/сутки),
тогда она, как правило, селективная.
Возникает при гломерулонефритах,
сосудистых заболеваниях (застойная
почка, тромбоз почечных вен, диабетический
гломерулосклероз, гипертоническая
болезнь). Может быть массивная (более
3,5 г/сутки) и неселективная – при
нефротическом синдроме.

• 2 тип – канальцевая протеинуриясвязана с неспособностью реабсорбировать
плазменные низкомолекулярные белки,
прошедшие через неизмененный гломерулярный
фильтр. Эта протеинурия немассивная
(около 2 г/сутки) и селективная. Наблюдается
при наследственных и приобретенных
поражениях проксимальных почечных
канальцев (генетические тубулопатии,
интерстициальный нефрит.

• 3 тип – избыточная протеинурия(преренальная или протеинурия
«переполнения») развивается при высокой
концентрации белков в плазме (белок
Бенс-Джонса, миоглобин, гемоглобин,
лизоцим). Эти белки фильтруются нормальными
клубочками в количестве, превышающем
физиологическую способность канальцевой
реабсорбции.

• 4 тип – нефрогенная протеинурияхарактеризуется появлением в моче
белков, происходящих из почечной
паренхимы, часто сочетается с клубочковой
или канальцевой протеинурией. Это
немассивная протеинурия, наблюдается
при уролитиазе, нефротоксическом
действии лекарств.

• органическая —выявляется при
патологических состояниях;

• функциональная – наблюдается у здоровых
людей, под влиянием некоторых агентов,
временно повышающих проницаемости
клубочковых капилляров.

1. Протеинурия у больных с острыми
инфекционными заболеваниями. Причиной
является повышение проницаемости
клубочковых капилляров под влиянием
циркулирующих в крови токсинов, а также
возможных незначительных расстройств
клубочкового кровообращения.

2. Протеинурия при некоторых заболеваниях
печени, при энтеритах, колитах. Причиной
является токсическое воздействие на
клубочковые капилляры продуктов
кишечного гниения.

3. Протеинурия, вызываемая некоторыми
лекарственными средствами, действующими
токсично на клубочковые капилляры
(ртуть, висмут и др.).

4. Протеинурия при тяжелой анемии.
Проницаемость клубочковых капилляров
повышается в результате гипоксемии.

5. Протеинурия после ожогов, травм,
операций. Обусловлена токсическим
влиянием циркулирующих в крови продуктов
белкового распада на клубочковые
капилляры.

Фото 8

6. Протеинурия после мозгового инсульта,
эпиприпадка, возникающая вследствие
центрально обусловленных нарушений
клубочкового кровообращения.

7. Отостатическая протеинурия появляется
в вертикальном положении тела и исчезает
в горизонтальном, чаще наблюдается у
лиц в возрасте 13-20 лет. Наиболее вероятной
причиной считают лордоз нижней части
грудного и верхней части поясничного
отдела позвоночника. При такой деформации
в вертикальном положении усиливается
давление позвонков на почечные вены,
возникает местный венозный застой в
почках, что приводит к нарушению
кровообращения в клубочках и фильтрации
в них белка.

1. Протеинурия напряжения. Выявляется
у 20 % здоровых лиц после резкого физического
напряжения (долгая ходьба, спортивные
состязания). Может достигать 2-10 г/л.
Белок появляется вследствие воздействия
на клубочковые капилляры молочной
кислоты, которая повышает их проницаемость.

2. Протеинурия у здоровых лиц после
общего переохлаждения, холодных ванн.
Связана с рефлекторным расстройством
кровообращения в почечных клубочках.

3. Протеинурия после эмоционального
напряжения (страх, волнение) обусловлена
расстройством почечного кровообращения
центрального генеза.

• сахарном диабете в стадии декомпенсации
(кома, прекома);

• голодании с исключением содержащих
углеводы продуктов;

• токсикозах, особенно у детей в раннем
возрасте;

• желудочно-кишечных расстройствах;

• дизентерии.

Варианты ответов

а) пиелонефрит

б)гломерулонефрит

в) нефротический синдром

г)норма

д) рак почки

6. Оцените результат пробы по
Зимницкому

Порция

Плотность мочи

Количество мочи

1.

1005

300

2.

1002

200

3.

1003

150

ДД-750

4.

1005

100

НД-1100

5.

1004

200

ОД-1850

6.

1005

300

7.

1005

400

8.

1005

200

1) норма

2)полиурия

3) гипоизостенурия

4)никтурия

5)гипоизостенурия с никтурией

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector