Особенности стриктуры уретры у мужчин

Послеоперационный уход

Диагностика стриктуры уретры:

  • анализ обстоятельств возникновения заболевания (сбор анамнеза, как говорят врачи) и жалоб;
  • урофлоуметрия (пациент мочится в электронный унитаз и получает графическое изображение своего акта мочеиспускания);
  • «золотым стандартом» в неинвазивнойдиагностике стриктуры сужение уретры является ретроградная (против тока мочи) и микционная (во время мочеиспускания — микции) уретрография. Это рентгенологическое исследование, достаточно простое и безболезненное. Пациента укладывают на стол под рентгенаппарат и вводят в мочеиспускательный канал специальный контрастный раствор (звучит страшно, но на самом деле процедура совершенно безболезненная). Далее выполняют серию снимков, на которых видно место и протяженность сужения;
  • цистоскопия — осмотр мочеиспускательного канала с помощью камеры и света (окончательная диагностика);
  • УЗИ мочевого пузыря, выполненное сразу после мочеиспускания, позволяет определить объем остаточной мочи, получить представление о степени декомпенсации функций;
  • у пациентов с подозрением на воспалительную стриктуру уретры показано лабораторное исследование мазков на половые инфекции методами ПИФ, ПЦР-диагностики и бактериологического посева;
  • общий анализ мочи позволяет обнаружить эритроцитурию, лейкоцитурию, пиурию и другие отклонения от показателей нормы;
  • с помощью бакпосева мочи выявляется возбудитель инфекции мочевых путей, определяется антибиотикочувствительность выделенной флоры.

Общий осмотр больного начинается с пальцевого исследования пениса и его придатков, а также ректальной пальпации прямой кишки и предстательной железы.

https://www.youtube.com/watch?v=A5H3bvnm9E8

Лабораторно-инструментальные методы исследования включают в себя следующие процедуры:

  • общий анализ крови и мочи (оценивается наличие воспалительного компонента, его выраженность, а также другие патологические сдвиги в полученных результатах);
  • биохимическое исследование крови (определяется уровень креатинина и мочевины, общий белок и его фракции и другие показатели по необходимости);
  • посев мочи на питательные среды (при подозрении на инфекционную природу процесса);
  • ретроградная уретрография (процедура, позволяющая выявить место сужения мочеиспускательного канала, его протяженность и выраженность, а также наличие свищевых ходов, камней и т.д.);
  • уретроскопия (метод эндоскопического исследования, при помощи которого врач визуализирует стенки уретры, наличие на них дефектов, стриктур и других патологических образований);
  • УЗИ органов мочевыделительной системы и трансректальное исследование предстательной железы (позволяет выявить патологические процессы в простате, их размеры, наличие конкрементов и т.д.);
  • МРТ или КТ органов мочеполовой системы с применением контрастного вещества (в настоящее время методы широко используется, так как позволяют в короткие сроки обнаружить стриктуру, ее точную протяженность и т.д.).
Уретероскоп

Введение уретероскопа необходимо не только в диагностических целях, но также для лечения (рассечения рубцовой ткани)

Мероприятия по профилактике стриктур уретры сводятся к следующему:

  • своевременное лечение любых воспалительных процессов в мочеиспускательном канале (особенно гонококкового происхождения);
  • при травматическом повреждении стенок уретры необходима своевременная хирургическая помощь и адекватный объем оперативного вмешательства (должно отдаваться предпочтение современным методам лечения);
  • для исключения ятрогенных стриктур, возникающих, как осложнение неправильно введенного катетера, необходимо грамотное обучение медицинского персонала технике катетеризации;
  • важно избегать введения любых инородных предметов в уретру (коррекция сексуального поведения);
  • соблюдение правил личной гигиены, использование средств контрацепции, что исключает попадание инфекционных агентов в мочеиспускательный тракт;
  • общее укрепление иммунного статуса, постепенное закаливание организма, ведение активного образа жизни.

При обращении к урологу для выяснения диагноза или характеристик стриктуры уретры, необходимо пройти ряд специальных исследований. Диагностика стриктуры уретры сможет рассказать о параметрах, выраженности и области локализации.

стриктура

В практике выделяют три основных метода исследований:

  1. Уретроскопия. Она относится к эндоскопическому типу диагностики уретры. Без использования уретроскопа или цистоскопа провести ее будет невозможно. Что представляют собой данная спецтехника? Это гибкая тонкая трубка, которая с одной стороны оснащена лампочкой и объективом, а с другой — окуляром. Таким образом, с ее помощью хорошо просматриваются все особенности уретры. Данная процедура не столь безболезненна, сопровождается неприятными болезненными ощущениями, поэтому перед ее проведением лучше ввести пациенту обезболивающее.
  2. Контрастная уретрография. Делится она на нисходящую и восходящую. Суть такого исследования заключается в том, что во время прохождения мочи через уретру специалисты делают рентгеновский снимок. При нисходящей уретрографии в кровь внутривенным путем вводят рентгеноконтрастное специальное средство. Оно вполне безвредное и без проблем выводится почками. Благодаря чему во время процедуры можно увидеть стриктуру уретры, а также ее расположение, степень сужения и протяженность. Восходящая уретрография отличается от нисходящей тем, что ретгеноконтрастное средство вводят не через кровь, а непосредственно в уретру. Наиболее распространённые вещества для процедуры:
    • Ультравист;
    • Урографин;
    • Омнипак.
  3. Урофлоуметрия. Данный метод предназначен для определения скорости мочеиспускания. Судить при этом о наличии стриктуры уретры можно лишь косвенно.

Людям, страдающим стриктурой уретры прежде всего не нужно заниматься самолечением, ведь правильный диагноз может поставить только врач, назначив самый подходящий курс лечения индивидуально для каждого. При лечении стриктуры уретры нужно максимально ограничить медицинские процедуры, при которых в уретру вводят катетеры, химически-агрессивные препараты и инструменты.

Для послеоперационных стриктур рекомендованы такие профилактические действия:

  1. Предупреждение заболеваний мочевого тракта, которым характерен инфекционно-воспалительный процесс;
  2. Необходимо следить за длительностью нахождения в мочеиспускательном канале установленного катетера;
  3. Обильное питье для частого мочеиспускания, предотвращающее повторное сращение просвета.

Если больной никак не реагирует и избегает лечения стриктуры уретры, ему грозят серьезные проблемы со здоровьем:

  • Дивертикул уретры;
  • Нарушение мочеиспускания и задержка мочи;
  • Образование мочевых камней;
  • Инфекционное заражение мочеиспускательного канала;
  • Гидронефроз;
  • Уретральный свищ.

Профилактическим действием при предупреждении такого заболевания, как стриктура уретры, также является своевременное врачебное наблюдение при уретрите. Во время проведения эндоуретральных процедур важно делать все аккуратно и правильно, чтобы исключить какие-либо неблагоприятные последствия и травмы. Рецидив стриктуры уретры возможен только при выборе ошибочного метода лечения и непрофессиональности специалистов.

Проявляется тяжелым, мучительным состоянием, значительно меняющим жизненный образ в сторону ухудшения. Достаточно легкого сужения, чтобы возникли затрудненности с испусканием мочи и ощущение «мокрого дискомфорта», связанного с самопроизвольным выделением отдельных ее капелек.

А при тяжелой стадии нормальное мочеиспускание не представляется возможным, для этого устанавливается цистостома. Это трубка в мочевике, по которой отводится моча. Пациенты начинают испытывать такой дискомфорт, что его невозможно передать простыми словами.

Обычная фраза “плохое качество жизни” вряд ли способна отражать тот дискомфорт, который переживают пациенты.

Наполненный мочевик способен стать причиной смещения отдельных органов мочеточной системы. Женский организм реже мужского страдает стриктурой уретры. Факт обусловлен особенным построением мочеточного прохода, который гораздо короче. Зачастую патологии такого характера определяются у девушек, подвергавшихся операционным действиям гинекологического характера, во время проведения которых ущемлялись ткани и образовывались рубцы.

Сужение происходит в любом месте органа и наиболее часто поражает значительные участки мочеточного прохода. Женщинам появление уретральной уретры весьма чревато, потому что может спровоцировать чрезмерное наполнение мочевика. Это оказывает существенное надавливание на располагаемые рядом органы, нарушая их работоспособность.

Уретральный стеноз наиболее часто связан с аномалиями врожденного характера, которые провоцируют неправильные структуры мочеточного канала. Сужение часто происходит в нижней зоне головки члена либо в мошонке. Когда при рождении никаких нарушений нет, то стриктура может быть вызвана травмированием.

Для девочек такая аномалия считается редкостью. В большинстве заболеваний отклонения происходят по причине подвижности мочеточного прохода и его гибкости.

  1. рентгенГлавной методикой диагностирования считаются рентген и эндоскопия. Рентгенологический способ обследования мочеточного канала заключается в наполнении прохода для мочи контрастным веществом, чтобы при фонированном просвете стали видны суженные места. Наполняется канал двумя способами:
  2. Раствор можно ввести в вену, он выделится почками и наполнит мочевик. После этого больному остается помочиться и можно делать снимок, на котором будет виден и сам пузырь, и весь мочеточный проход.
  3. Второй способ рентгена – вещество вводят через отверстие наружного типа, создав давление, чтобы заполнить весь канал и распространить его в сторону мочевика.

Данные методы дают возможность оценивать выраженность сужений мочеточника, протяженность стриктур.

С помощью эндоскопического обследования оценивается состояние слизистой, рассматривается суженность канала. В качестве дополнительных мер можно назначить УЗИ или МРТ.

После определения точного диагноза решается вопрос о назначении лечебного курса.

Назначение способа лечения стриктуры уретры происходит с учетом индивидуальных особенностей локализации, величины и степени рубцовых процессов у мужчин.

Стриктура уретры

Операционное вмешательство помогает полностью устранить патологию. После проведения обследования и определения диагноза может быть назначено лечение болезни.

  • Большой объем остаточной мочи.
  • Частое инфицирование мочевыводящих протоков.
  • Диагностирование острой задержки мочи.
  1. Избегайте случайных половых контактов и всегда при сексуальной связи с новым партнером пользуйтесь барьерными методами контрацепции.
  2. Посещайте уролога раз в полгода, а также при малейших признаках половых инфекций, дискомфорте при мочеиспускании и т. п. Так как лечится уретрит у мужчин и их половых партнеров одновременно, обследование желательно тоже проходить вместе.
  3. Соблюдайте правила интимной гигиены.
  4. Откажитесь от употребления острой, жирной, соленой пищи, табака и алкоголя.
  5. Избегайте сильного переохлаждения.
  6. Не запускайте другие заболевания органов мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит, простатит).

Техника операции

Схема 1. Операции выбора при коротких стриктурах уретры

Схема 2. Операции выбора при коротких облитерациях уретры

Схема 3. Операции выбора при длинных стриктурах уретры

Схема 4. Операции выбора при длинных облитерациях уретры

Особенности

  • Простая резекция уретры и прямой концевой анастомоз — наилучший способ хирургического лечения травматических стриктур перепончатого и коротких стриктур бульбозного отделов мочеиспускательного канала.
  • Для пациентов с распространенным спонгиофиброзом уретропластика в сочетании с резекцией или без нее является единственным методом радикального лечения стриктур губчатой уретры.
  • Кожная пластикауретры — не всегда лучший способ, однако в настоящее время наиболее изученный и часто самый рациональный.
  • Лучшая для пластики кожа — пенильная и крайняя плоть, устойчивая
  • к повышенной влажности.
  • Использование для уретропластики кожи мошонки нежелательно (возможен рост волос, образование камней и дивертикулов, дерматит), однако в ряде случаев обеспечивает успех.
  • Рецидив стриктуры возникает тем чаще, чем больше размеры лоскута или трансплантата.
  • Пластика пенильной и бульбозной уретры лоскутом влагалищной оболочки яичка в дорсальной позиции лоскута по эффективности конкурирует с кожной уретропластикой.
  • Среди трансплантатов слизистая губы/щеки имеет преимущества.
  • Пластика трубчатым лоскутом всегда лучше, чем трубчатым трансплантатом.
  • Круговую реконструкцию уретры лучше выполнять в 2-3 этапа, чем в один этап, хотя при определенных условиях это возможно.
  • Стриктуротомия и лоскутная пластика намного лучше, чем иссечение стриктуры и круговая пластика лоскутом или трансплантатом.

М.И. Коган

Опубликовал Константин Моканов

1. Дистальная уретростомия. Выполняется, если камень находится в уретре и упирается в кость полового члена.

Уретра

Операция состоит из нескольких этапов. Первый – уретротомия, то есть рассечение мочеполового канала. Второй – уретростомия, то есть формирования наружного отверстия. Над местом закупорки производится разрез вплоть до слизистой оболочки уретры. Камень извлекается. Далее вводят уретральный катетер, через который уретру промывают до самого мочевого пузыря, таким образом проверяя её проходимость.

2. Перинеальная уретростомия применяется в случае нахождения камней в уретре в области промежности, где и проводят вмешательство.

3. Скротальная уретростомия проводится в случае стриктуры, а также наличия камней в уретре. Оперативное вмешательство начинается с удаления семенников, а на коже мошонки выполняется разрез.

Зауженность мочеточного прохода относят к серьезным нарушениям в урологии, которые подразумевают своевременное вмешательство специалистов.

Из-за сужения уретрального отверстия происходят отклонения в выводе мочи, а это чревато негативными проявлениями, к числу которых относится и проблема в виде почечной недостаточности.

Развитию патологии способствуют рубцы, появляющиеся по различным причинам в зонах, где должна находиться нормальная слизистая. При стриктуре у разнополых больных можно наблюдать разные симптомы, зависящие от стадии и природы образования болезни.

Разновидности заболевания

Заболевание чаще случается у мужчин, что обусловлено более усложненным строением мочеточного прохода. Исходя из природы появления, стриктура бывает врожденной либо приобретенной. По причинам этиологического характера данное заболевание классифицируется на:

  • Особенности стриктуры уретры у мужчинтравматическое, полученное при рождении;
  • воспалительное;
  • идиопатическое.

Про последний вариант упоминают тогда, если нет возможности обнаружить причину болезни. Принимая во внимание характерные особенности отклонения, болезнь делят на первичную, рецидив и сложную. Учитывая найденные патологии, выделено несколько видов:

  • простатический;
  • мембранозный, бульбарный;
  • пенильный;
  • головчатый.

Цистит: причины, симптомы, анализ мочи и лечение

Цистит – это воспаление слизистой, выстилающей мочевой пузырь. Заболевание зачастую диагностируется у женщин, так как они имеют анатомические особенности строения мочеполовой системы, однако и мужчин из группы риска исключать не стоит.

Как правило, при обнаружении недуга пациента волнует перечень предстоящих анализов и схема лечения. Однако для того, чтобы терапия была эффективной и безопасной необходимо изучить причины появления цистита и его симптомы.

Обычно анализы при цистите указывают на наличие патогенных микроорганизмов в уринозном пузыре. Проникнуть в орган им удается через уретру, верхние мочевые пути, органы малого таза или через иные отдаленные органы.

Зачастую среди причин, по которым появляется цистит, называют:

  1. Несоблюдение правил личной гигиены;
  2. Мочекаменную болезнь, иными словами образование камней в почках, мочеточнике или мочевом пузыре;
  3. Хронические половые инфекции (гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз);
  4. Вирусные заболевания, при которых инфекция локализуется в иных органах, однако из них бактерии могут проникнуть в пузырь;
  5. Стриктура уретры (сужение просвета в уретре), аденому предстательной железы (доброкачественная опухоль), уретрит (воспаление уретры), везикулит у мужчин (воспалительный процесс, протекающий в семенных пузырьках);
  6. Молочницу (влагалищный кандидоз), менопаузу, беременность у женщин;
  7. Ослабленный иммунитет на фоне приема гормональных препаратов, лучевой терапии и прочего;
  8. Сахарный диабет;
  9. Травмы живота и позвоночника;
  10. Хирургические вмешательства либо эндоскопические обследования (цистоскопия и катетеризация мочевого пузыря);
  11. Стресс, отсутствие здорового сна и переохлаждение также могут повлиять на то, что при диагностике будет обнаружен цистит.

Симптомы болезни

Цистит, как и любое другое заболевание, имеет симптомы:

  • Многократные позывы к мочеиспусканию, которые возникают также и в ночное время суток;
  • При мочеотделении больного беспокоит резь, а между походами в туалет присутствует боль в половых органах и лобковой зоне;
  • Моча имеет мутный цвет, неприятный запах, а иногда и примеси гноя либо крови (гематурия);
  • В тяжелых случаях температура тела поднимается выше 38 градусов, пациент жалуется на сильную головную боль и озноб.

Если Вы замечаете у себя хотя бы несколько признаков перечисленных выше, то Вам следует пройти диагностику.

Амоксиклав при цистите и простатите: способ применения, цена

Основные симптомы у женщин

Проблемы врожденного характера встречаются редко. Обуславливаются они в основном суженностью переднего клапана мочеточного прохода. Значительно чаще врачи сталкиваются с причинами стриктуры уретры, вызванными травмированием, воспалениями, причинами ятрогенного характера.

Посттравматическая стриктура чаще всего развивается из-за травм в промежности тупого характера, переломов в тазовой области, сексуальных эксцессов, химических либо термических поражений уретры.

Ятрогенная стриктура возможна в результате операционного вмешательства и манипуляций урологичексого характера. Есть вероятность появления такой проблемы у женщин в послеродовой период из-за ампутации маточной шейки.

Стриктура воспалительного характера развивается от перенесенных уретритов и других заболеваний.
мочеточник и другие органы мочевыделительной системыЧто такое сужение мочеточника
  1. Травматическое воздействие на стенки органа, в результате которого происходит повреждение уретры или ее полный разрыв (при переломах тазовых костей, лонного сочленения, разрыве симфиза, введение инородных тел в просвет мочеиспускательного канала, например, катетера или бужа и т.д.).
  2. Внедрение инфекционных агентов разного происхождения в слизистые оболочки, что приводит к выраженному воспалению и сужению органа. Чаще всего причиной стриктур уретры становится гонококковая инфекция, лечение которой длительное время отсутствует или является неадекватным.
  3. Врожденное сужение уретры, как правило, диагностируется еще в раннем возрасте (при этом должна исключаться инфекционная или травматическая природа патологического процесса).
  4. Длительное нахождение уретрального катетера у пациентов, страдающих онкологическими процессами в предстательной железе, которые не поддаются оперативному лечению.
  5. Идиопатические сужения просвета мочеиспускательного канала диагностируются примерно у 15% больных. Такой диагноз выставляется при отсутствии в анамнезе данных о травме, инфекционных процессах, каких-либо манипуляциях и т.д.
Сужение уретры

Воспаление предстательной железы (простатит) становится причиной постоянного сужения просвета уретры

stryr1.jpg

Если речь идет о травматическом повреждении уретры, то чаще всего происходит полный разрыв органа, и расхождение его концов, при этом всегда образуется обширная гематома. Начинается процесс формирования рубцовой ткани, которая замещает нормальные слои мочеиспускательного канала, на фоне чего начинается его сужение.

Фиброзный процесс может затрагивать не только структуры уретры, но также вовлекает окружающие ткани (например, мышцы и клетчатку промежности и другие).

Некоторые женщины, которые болеют хламидиозом, предъявляют жалобы на появление слизистых или слизисто — гнойных выделений из влагалища. Для них характерен неприятный запах и желтоватый (гнойный) цвет. Иногда возникают боли в области внутренних и наружных половых органов, причем боли могут усиливаться перед наступлением менструаций.

Нередко женщины жалуются на жжение, зуд в наружных половых органах. Иногда у женщин могут присутствовать боли при мочеиспускании, некоторых женщин беспокоят кровотечения между менструациями. Часто наблюдаются симптомы общей интоксикации, которые выражаются в повышении температуры до 37,5 С и общей слабости.

Паллиативное лечение

  • отсутствие или малое количество беспокоящих больного симптомов;
  • максимальная скорость потока мочи {amp}gt; 12 мл/с;
  • небольшое количество остаточной мочи ({amp}lt; 100 мл);
  • отсутствие рецидивов инфекции мочевых путей;
  • нормальный статус верхних мочевых путей.

Клинический опыт показывает, что пациентов, отвечающих этим критериям, среди мужчин, имеющих стриктуры уретры, около 3-4%. Следует подчеркнуть, что при выборе наблюдения как подхода к лечению стриктуры уретры пациент и врач должны соблюдать обязательность ежегодного мониторирования болезни. Выбор наблюдения в качестве лечебной меры определяется не возрастом, профессией, сопутствующими заболеваниями больного, а его психологическим состоянием и отношением к своей болезни.

Неопасность болезни и отсутствие прогрессирования на протяжении ряда лет позволяют врачу продолжить наблюдение. Однако больной должен быть осведомлен о возможных рисках прогрессирования (возраст, увеличение степени сужения, нарастание объема остаточной мочи, появление доброкачественной гиперплазии простаты с обструктивными симптомами) и понимать вероятность и необходимость перехода в какое-то время к активному хирургическому лечению.

Бужирование следует рассматривать как периодически повторяемый и пожизненный лечебный прием, а его прекращение — как возврат к симптомам и объективным признакам болезни, т.е. клинической прогрессии заболевания.

Бужирование является самым старым паллиативным методом инвазивной терапии стриктур уретры. Еще 20-30 лет назад оно считалось начальным методом при выборе лечения для большей части стриктур уретры, и при его неэффективности рассматривался переход к хирургическому лечению путем оптической уретротомии или открытого оперативного вмешательства. В настоящее время такой подход, безусловно, является ошибочным.

Хотя современных научных отчетов об успешности бужирования стриктур уретры практически нет, тем не менее, по нашему мнению, целесообразно данный вид лечения ограничить следующими условиями:

  • короткие стриктуры;
  • длинные (до 5-6 см) стриктуры с равномерно суженным просветом;
  • отсутствие острого воспаления;
  • возможность проведения бужей без травмирования слизистой (уретроррагии);
  • отказ больного от оперативного лечения;
  • соматическая ослабленность больного с высокими рисками осложнений при оперативном лечении;
  • отсутствие существенных осложнений со стороны мочевого пузыря, почек и верхних мочевых путей, которые при сохраняющейся дистальной обструкции могут прогрессировать и представлять угрозу для ухудшения здоровья;
  • хорошая субъективная переносимость бужирования, т.е. комплаентность;
  • наличие соответствующего набора инструментов (бужи Филипса, Ле Форта, Ван Бюрена).

Идеальной целью лечения путем бужирования является дилатация стриктуры до нормального для данного отдела уретры диаметра. Однако эта цель достижима при легкой степени сужения. Скажем, у большинства больных стриктуру №20-21 Ch можно разбужировать до Ch № 27-30, что зависит от плотности рубца. Понятно, что стриктуру Ch № 11-12 практически редко кому удастся дилатировать до №23-24 Ch и более — необходимо соблюдать принцип «разумной достаточности».

Опыт позволяет считать, что дилатация стриктуры до №21-22 Ch, как правило, обеспечивает неосложненное мочеиспускание. При умеренной и тяжелой степени сужений необходимо перед началом бужирования выполнить уретроскопию и под оптическим контролем провести через стриктуру нитевидный буж, с тем чтобы оценить плотность стриктуры и качество тканей (ранимость) у ее дистального конца.

Дилатации должны проводиться в следующем порядке:

  • после интрауретрального введения местноанестезирующего геля (Катеджель) с антимикробным агентом 3 раза в неделю в начале лечения;
  • введенный буж оставлять в уретре на 15-20 мин;
  • буж каждого размера вводить при очередной процедуре до тех пор, пока его введение будет легким, т.е. без заметного сопротивления тканей стриктуры;
  • интервалы между бужированием увеличивать постепенно до 1 раза в неделю, в 2 недели, в 1 месяц и т.д., ориентируясь на параметры мочеиспускания и не дожидаясь их ухудшения;
  • манипуляции бужом с минимальным использованием сил «проталкивания». Лечение требует терпения и аккуратности от пациента и врача. По мере урежения процедур больного можно обучить самобужированию. Автор делал это неоднократно в своей практике с учетом культуры и интеллектуального уровня пациента.

Конечно, существуют стриктуры, отличающиеся особой жесткостью рубца с тяжелым спонгиофиброзом — разбужировать их не удается. В части случаев степень увеличения диаметра стриктуры при бужировании невелика, и поэтому степень клинического улучшения может не устраивать пациента. Тогда больным следует предложить либо оптическую уретротомию, либо открытое оперативное вмешательство.

Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) на основании моего собственного опыта и опыта коллег, отраженного в литературе, по своей эффективности равноценна бужированию. 65-80% пациентов после применения ВОУ в течение 2 лет имеют такую прогрессию симптомов, которая требует открытого хирургического вмешательства.

Рана рубца в это время в силу природных качеств стремится к сближению краев, чтобы ускорить эпителизацию. По сути дела, сокращение раны способствует простому сопоставлению краев рубца. Успех вмешательства состоит в том, чтобы ускорить эпителизацию и замедлить контрактацию раны рубца. Если эти процессы происходят удачно (эпителизация опережает избыточное разрастание рубца), ВОУ обеспечивает расширение просвета уретры, и наоборот, если грануляции не покрываются эпителием своевременно, то рубец будет гипертрофичным.

Процесс естественного развития рецидива стриктур уретры после внутренней оптической уретротомии изучен недостаточно. Одним из методов предотвращения контрактации рубца была попытка продлить установку катетера Фолея до 6 недель с тем, чтобы рубец формировался по окружности катетера. Однако различий в клинических результатах (% рецидивов) при длительности катетеризации 3-5 дней и 6 недель получено не было.

Следует принять во внимание и то что после ВОУ рекомендуется, по меньшей мере, 3-6-месячное бужирование или аутокатетеризация, начинающаяся с нескольких раз в день с последующим сокращением до 1-2 раз в неделю. Опыт показал, что неэффективность первой ВОУ, проявившейся ранним рецидивом (2-3 мес), как правило, делает и вторую, а тем более третью ВОУ, бесперспективной, особенно это касается зоны мембранозной уретры (табл. 3).

Таблица 3. Результаты внутренней оптической уретротомии стриктур перепончатого отдела

В настоящее время общепризнанными показаниями к выполнению ВОУ следует считать:

  • короткие  ({amp}lt; 1,5 см) травматические стриктуры бульбозной уретры;
  • еще более короткие ({amp}lt; 1 см) травматические пенильные стриктуры уретры.

Как видно, эти показания достаточно узкие, они определяются локализацией стриктуры и ее протяженностью. ВОУ может быть успешной только при минимальном спонгиофиброзе, когда при рассечении стенки уретры на 12 часах на глубину 1-2 мм удается выйти на нормальную губчатую ткань. При глубоком спонгиофиброзе рецидив стриктуры уретры неизбежен! Рассечение стриктуры холодным ножом или лазером дает идентичные клинические результаты.

Удаление катетера после ВОУ целесообразно в течение 3-5 дней. Пациенты после внутренней оптической уретротомии нуждаются в мониторинге струи мочи (урофлоуметрия) пожизненно, так как рецидивы стриктуры уретры, максимум которых приходится на первые 2 года, клинически манифестируют и после этого периода — спустя 5-10 лет и более.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что выбор лечения стриктуры уретры в пользу паллиативного подхода, к которому относятся и бужирование, и ВОУ, должен исходить, прежде всего, от больного и редко от врача. Преобладающим мотивом в выборе врачом такой тактики лечения могут быть тяжелые соматические заболевания и короткая ожидаемая продолжительность жизни пациента.

Попытки улучшить результаты эндоскопического рассечения стриктуры уретры установкой временных или постоянных стентов не привели к большим успехам. Стенты оказались неэффективными при тяжелом спонгио- и периуретральном фиброзе, так как фиброзная ткань прорастала во внутреннее пространство стента. И даже при успехе стентирования у больных сохранялись симптомы застоя мочи, дриблинг (капание мочи после микции), нарушения эякуляции и оргазма, присоединялись инфекция, дискомфорт и болевые ощущения в области стента.

ВОУ является в целом безопасной, контролируемой процедурой с низким уровнем болезненности. Уровень осложнений (кровотечение, избыточное введение ирригационной жидкости, мочевая инфекция и сепсис, боль в половом члене) невысок ({amp}lt; 10%), и они, как правило, быстро и без последствий для больного ликвидируются.

А такие осложнения, как эректильная дисфункция, приапизм, искривление полового члена, онемение головки полового члена, при правильной технике и верных показаниях к ВОУ вообще в настоящее время не встречаются. Вслед за неудачей внутренней оптической уретротомии следующей процедурой выбора для лечения стриктуры уретры является открытое хирургическое вмешательство.

Хорошо известно, что некоторые хирурги  предлагают  оперировать эндоскопически короткие и даже длинные облитерации бульбозного и более проксимальных отделов уретры. Такие операции технически сложны, и рискуют выполнять их очень опытные и необычайно умелые хирурги. И хотя сообщается об успешных исходах таких операций, понятно, что никакого сопоставления концов уретры при этом не происходит.

Радикальное хирургическое лечение

К радикальным методам хирургического лечения стриктур уретры следует отнести резекцию уретры с концевым уретроуретроанастомозом, резекцию уретры с анастомотической уретропластикой и заместительную уретропластику.

Прежде чем обсудить принципы нашего подхода к излечению стриктур уретры, представляется целесообразным обратить внимание читателя на то, что современная хирургия уретры невозможна без знания основ пластической хирургии и понимания процессов репарации ран мочеиспускательного канала и факторов, влияющих на нее.

Результат восстановления уретры напрямую зависит от следующих факторов:

  • васкуляризации собственно тканей уретры (слизистой и губчатого тела) после иссечения рубцов (края уретры должны быть розовыми и адекватно кровоточить);
  • степени натяжения и точной аппроксимации тканей в анастомозе (чрезмерное натяжение приведет к ишемии тканей в зоне сшивания, и как следствие к рецидиву стриктуры);
  • достаточной плотности предлежания уретрального анастомоза к тканям периуретрального ложа (периуретральная пустота создает условия для избыточного рубцевания периуретральных тканей и сдавливания уретры). Следует воздерживаться от избыточного иссечения периуретральных рубцов, особенно в зоне тазовой диафрагмы и простаты. Ткани ложа должны мягко окружать уретральные анастомозы. (Бережное отношение к тканям ложа создает условия для их адекватной регенерации вокруг уретры и предупреждает рецидив стриктуры);
  • процессов репарации тканей стриктуры уретры:

Стриктура уретры

– скорости и интенсивности развития воспаления, а затем стихания этой фазы (3-5 суток в норме);

– развития новых капилляров, миграции миофибробластов в рану и синтеза коллагена со 2-5 до 21-х суток, что определяет качество фибропластической фазы раневого процесса;

– созревания коллагена с 21 до 90 суток и далее до 1 года и более, что определяет качество рубца. Во 2 и 3-й фазах заживления раны огромную роль играет синхронность процессов эпителизации и пролиферации со стороны тканей, подлежащих к слизистой. Расхождение краев раны или их неверное сопоставление создают условия для контрактации рубца. Медленное заживление также способствует большей контрактации рубца;

  • прецизионности гемостаза в ране:

– недостаточная коагуляция, развивающиеся вследствие этого гематомы создают предпосылки к инфицированию и/или замедлению заживления;

– избыточная коагуляция, с другой стороны, вызывает некроз тканей и пролонгирует фазу воспаления, а в целом удлиняет период репарации;

  • инфицированности операционной раны (уровень обсемененности должен быть максимально низким — {amp}lt; 105 микробных тел в 1 г ткани);
  • качества отведения мочи посредством цистостомы (особенно важно в течение 10-12 дней до завершения эпителизации анастомоза);
  • понимания роли уретрального катетера — он способен провоцировать воспаление и фиброз тканей. Между заживлением раны и длительностью уретральной катетеризации не существует абсолютной зависимости. Так, известно, что только 8-10 месяцев стентирования уретры могут предупредить развитие стриктуры. Понятно, что никто в клинической практике не рискнет на столь длительную катетеризацию;
  • техники сшивания тканей и применяемых шовных материалов:

– отдельные швы всегда предпочтительнее непрерывного шва, способного нарушить васкуляризацию краев сшиваемых тканей;

– новые шовные нити для собственно тканей уретры должны быть монолитными и абсорбируемыми.

Итак, на результат пластики уретры, когда восстанавление происходит за счет собственных тканей пациента, влияет множество факторов, к которым добавляются новые, если для восстановления уретры используются пластические материалы: лоскуты и трансплантаты. Лоскут — это участок тканей, отделенный от материнского (донорского) ложа с сохранением его кровообращения.

Пример лоскутов в уретральной хирургии:

  • кожные полнослойные лоскуты из крайней плоти, кожи полового члена, мошонки, промежности, взятые на широком основании, куда входят фасции, в некоторых случаях — жировая клетчатка;
  • лоскуты влагалищной оболочки яичка на широком основании (оболочки мошонки).

1. Выживание лоскутов определяется адекватностью кровообращения. Причиной некроза в этом случае может быть:

  • повреждение сосудов основания лоскута в период его выкраивания;
  • избыточное натяжение ножки лоскута в периоде вшивания лоскута в уретру;
  • сдавление ножки лоскута после операции гематомой или серомой.

В ходе операции следует убедиться в полноценности кровообращения лоскута, он должен оставаться розовым и влажным.

2. Техника сшивания лоскутов со стенками уретры:

  • сопоставление поверхности лоскута со слизистой уретры. Вворачивание лоскута внутрь приводит к образованию грубого рубца;
  • затягивание узлов до соприкосновения лоскута с уретрой. Чрезмерное натяжение провоцирует ишемию анастомоза.

3. Дополнительное укрытие зоны анастомозов периуретральными тканями, предотвращение «мертвых пространств», послойное ушивание операционной раны без натяжения.

4. Заготовка лоскутов. Размер и форма лоскута должны соответствовать размерам и форме дефекта уретры с превышением размеров лоскута на 10-15%. Лоскуте 10-го дня после операции в течение 6 месяцев будет сокращаться по мере созревания рубцовой ткани. Если размер лоскута слишком велик, то это чревато развитием дивертикулоподобных расширений уретры, если слишком мал — развитием стеноза уретры.

Трансплантат — это участок собственных тканей тела пациента, полностью отделенный от донорского ложа, т.е. без сохранения кровообращения.

Особенности стриктуры уретры у мужчин

Пример трансплантатов в уретральной хирургии:

  • слизистая губы и/или щеки;
  • слизистая мочевого пузыря;
  • кожа крайней плоти, заушной области.

1. Заготовка трансплантата:

  • выбор ткани для пересадки;
  • выбор донорской зоны;
  • размер пересаживаемого трансплантата должен быть больше размера дефекта на 10-15 %, так как после пересадки он будет стягиваться;
  • размер выкраиваемого трансплантата должен быть на 40% больше пересаживаемого трансплантата, так как после выкраивания трансплантат сокращается в размере на 40%.
  • очистка трансплантата (кожи, слизистой губы) от жировых тканей, чтобы обеспечить более тесный контакт сосудов трансплантата с сосудами ложа. Чем тоньше трансплантат, тем выше шанс полного приживления и снижения риска вторичного сокращения его в размере;
  • поддержание влажности и ассептичности трансплантата (хранение в физиологическом растворе с антибиотиками).
  • минимальная, но достаточная коагуляция, так как важно сохранить васкуляризацию ложа.
  • первые 2-3 суток — питание за счет диффузии жидкости из ложа реципиента. Спаяние трансплантата с ложем обеспечивается за счет фибрина;
  • реваскуляризация трансплантата развивается на 3-5-е сутки с восстановлением кровообращения на 4-7-е сутки.

необходима минимум на 7 суток до восстановления кровообращения. Роль иммобилизирующего средства играют уретральный катетер, периуретральные ткани и ушитая операционная рана, повязка.

Таким образом, лечение стриктур уретры с помощью открытого хирургического вмешательства — это сложная «большая» хирургия, когда исход лечения определяется огромным количеством факторов, специфичных для данного рода операций. Кроме того, каждая из них имеет свои нюансы, без знания которых невозможно добиться превосходных результатов.

Данный вариант хирургического лечения стриктуры уретры является «идеальным» для излечения травматических стриктур перепончатой уретры и коротких ({amp}lt; 2 см) стриктур бульбозной уретры любой этиологии. Резекция уретры с концевым анастомозом может быть произведена и при более длинной (2-4 см) стриктуре бульбозной уретры.

Рисунок 31. Схема простой и расширенной резекции уретры с прямым анастомозом «конец в конец»

stryr30_1.jpg

Однако если пенильная уретра поражена спонгиофиброзом или бульбозная стриктура является рецидивной, то циркулярный анастомоз будет иметь избыточное натяжение, что приведет к рецидиву стриктуры. В то же время более широкая мобилизация пенильной уретры для снижения натяжения в анастомозе будет способствовать укорочению полового члена или уменьшению эректильного угла (угол между осью пениса и передней брюшной стенкой).

Избежать подобного рода осложнений можно следующим образом. После резекции суженного участка уретры (2-4 см) необходимо выполнить спатуляцию (продольное рассечение) резецированных отрезков на протяжении 0,5-0,8 см и анастомозировать их только по одной из полуокружностей — дорсальной или вентральной.

Такая хирургическая техника называется «резекция уретры и анастомотическая уретропластика».

На рис. 32 схематично представлены особенности и различия техники резекции уретры с концевым уретроанастомозом и резекции уретры с анастомотической уретропластикой. Отсюда становится понятно, что при травматической бульбозной стриктуре оптимальна резекция с концевым анастомозом, а при воспалительной бульбозной — резекция с анастомотической уретропластикой.

Рисунок 32. Схема резекции уретры с концевым анастомозом (А) и анастомотической уретропластикой (Б)

Если резекция уретры с анастомозом «конец в конец» — наилучший способ лечения коротких бульбозных стриктур уретры, то она неприемлема для пенильных поражений, даже предельно коротких, так как будет сопряжена с укорочением и искривлением полового члена. В таких клинических ситуациях должна использоваться другая хирургическая техника — заместительная уретропластика.

Заместительная уретропластика — это наиболее сложное хирургическое вмешательство на уретре, в котором многие моменты еще остаются спорными. Показанием к выбору данного варианта хирургического лечения являются стриктуры пенильной и длинные стриктуры ({amp}gt; 2 см) бульбозной уретры, а также стриктуры головчатой уретры.

Народные методы лечения

Положительный результат дают отвары из липового цвета. Следует включить в рацион свежие клюкву, бруснику, петрушку, сельдерей. Воспалительный процесс в уретре помогает уменьшить настой из корневищ пырея.

Так как вылечить уретрит у мужчин, пока он находится в острой форме, удается редко, и болезнь зачастую переходит в хроническую стадию, народные средства используются для смягчения действия лекарственных препаратов и общего укрепления организма.

В стадиях обострения сборы из лекарственных растений применяются месячными курсами. При хроническом течении заболевания прием народных средств может продолжаться до двух лет с перерывами.

Процедуры данного вида в домашней обстановке – вопрос весьма серьезный, который необходимо обсудить со своим лечащим врачом. Применение народных способов может устранить не очень приятные признаки, но от болезни полностью не избавит.

Эффективным средством считаются пиявки, которых необходимо располагать на кожном покрове, пректируя на мочеточный канал.

Сеанс долгий, длится до восьми часов. Можно еще использовать отвары, приготовленные из черной смородины и брусники. Для нормализации оттока урины употребляют отвары из бузины, ромашки, можжевельника и черного тополя.

Длинные стриктуры простатической уретры

На сегодняшний день лучшего пластического материала для уретропластики, чем собственная уретра пациента, нет. В течение 5 лет после кожной уретропластики бульбозной уретры рестенозы возникают в 15% случаев, а после концевого анастомоза — менее чем в 5%. Поэтому, где это возможно и допустимо, необходимо стараться выполнить резекцию с анастомозом.

Сложные воспалительные стриктуры бульбозной уретры с полным ее иссечением реконструируются 2-3-стадийно по круговой методике. Использование для этих целей слизистой щеки повысило уровень излечения сложных бульбозных стриктур уретры до 90% даже в случаях, когда необходима круговая уретропластика. Важным элементом при выполнении данного вида уретропластики является хорошая фиксация свободного лоскута к здоровым, хорошо васкуляризованным тканям межкрурального промежутка.

прием у уролога

Клинический опыт показал, что сшивание тканей уретры с островковыми лоскутами лучше производить отдельными абсорбируемыми нитями, а со свободными лоскутами — непрерывным швом. Уретральный катетер после уретропластики, в ходе которой был использован лоскут, удаляется на 6-7-й день после операции. В случаях, когда пластика осуществлялась трансплантатом, удалять катетер целесообразно через 14-20 дней. Выбор лоскута или трансплантата — это наиболее дискутабельный вопрос в настоящее время.

Теоретически васкуляризованный лоскут лучше свободного трансплантата. Однако практически уровень неуспеха и осложнений после уретропластик лоскутами и трансплантатами примерно одинаков (15%). Что лучше использовать: кожу, влагалищную оболочку яичка или слизистую щеки? Выбор однозначен – «влажная» и эластичная ткань, без инфекции и волосяных фолликулов.

В этом смысле влагалищная оболочка яичка и слизистая щеки имеют преимущества, а кроме того, их легко забирать и ими легко манипулировать. Не следует использовать в качестве пластического материала расщепленные кожные лоскуты, а использование кожи мошонки целесообразно свести к минимуму из-за высокого риска роста волос и дилатации вновь сформированной уретры.

Как правило, эти стриктуры — результат хирургических вмешательств на простате (аденомэктомия,

простаты) и возникших после этого осложнений, а также осложненных операций по поводу травматических стриктур перепончатого отдела, приведших к рецидиву заболевания и распространению его на простатический отдел уретры.

При лечении таких стриктур, если это технически возможно сделать, показано эндоскопическое круговое иссечение рубцовой ткани простаты и шейки мочевого пузыря. При длинных облитерациях, когда отсутствует более 2 см уретры, необходима открытая операция: резекция рубцовых тканей и формирование уретроцистоанастомоза, т.е. соединение бульбозной уретры и шейки мочевого пузыря.

К моменту выполнения такой операции у больного, как правило, повреждены в той или иной степени оба сфинктера. Поэтому после ее осуществления и нормализации пассажа мочи имеется 30% риск возникновения недержания мочи. Чтобы его предотвратить, разработана оригинальная техника формирования цистоуретроанастомоза с функциональными свойствами сфинктера (М.И. Коган и В. В. Митусов), позволившая в 10 раз снизить частоту инконтиненции.

Само собой разумеется, что операция по формированию нового пузырно-уретрального соустья в силу индивидуальных анатомических особенностей пациента может привести к значительному укорочению полового члена. Следующий этап лечения предполагает выпрямление полового члена, с уретролизом и проксимальным перемещением уретромеатуса, а далее — круговая пластика пенильной уретры по одной из известных методик.

Возможные осложнения

Заболевание представляет собой серьезную опасность и способно становиться причиной огромного количества осложнений, если несвоевременно организовать лечебный процесс. Через некоторое время сложности с выделением урины приводят к чрезмерному перенапряжению мышечных тканей мочевого пузыря, которые в скором времени подвергаются атрофированию.

От накопленной урины появляется серьезная вероятность повреждений инфекционного характера и появления воспалений, переходящих в хроническую стадию. Без терапевтического лечения проблема угрожает сбоем в работоспособности почек из-за застоявшейся урины, что чревато их полным отказом.

При появлении первых симптомов, свидетельствующих о сужении просвета уретры, необходима специализированная медицинская помощь, так как состояние может привести к ряду серьезных осложнений, таких как:

  • образование уретральных свищевых ходов со смежными органами (например, в просвет прямой кишки);
  • формирование флегмон или абсцессов;
  • образование камней выше уровня сужения;
  • инфекционные процессы в половых органах острого или хронического генеза (простатит, эпидидимит и другие);
  • инфекционные процессы в разных отделах мочевыводящего тракта (пиелонефрит, цистит, пионефроз и другие);
  • общее септическое состояние (сепсис);
  • хроническая почечная недостаточность и другие.

Затрудненное мочеиспускание приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря. Так же моча может скапливаться в уретре перед стриктурой. Такие остатки легко инфицируются. Инфекция может стать восходящей и поразить мочевой пузырь, простату, почки.

Над стриктурой может развиться абсцесс. Это приведет к еще большему поражению уретры. Рак мочеиспускательного канала — крайне редкое осложнение давней, не леченной стриктуры.

артрита, уретрита, конъюктивита. — Воспалительные заболевания половых органов у женщин. Хламидии попадают в матку, маточные трубы, яичники и вызывают развитие эндометрита, сальпингита и сальпингоофорита. После перенесения таких заболеваний в маточных трубах могут образовываться спайки и рубцы. Они являются причиной развития внематочной беременности, и как следствие — причиной развития трубного бесплодия.

мужчина

Если хламидиозом болеют беременные женщины, то возможны выкидыши, а также существует опасность внутриутробного инфицирования плода. Основными формами возможного проявления данного заболевания у новорожденных детей являются: — Офтальмохламидиозы, или конъюнктивиты с включениями, — Хламидийные пневмонии новорожденных, при которых инфицирование происходит во время родов.

Предлагаем ознакомиться:  Во сколько лет у мужчин наступает импотенция и как проявляется
Ссылка на основную публикацию
Adblock detector