Лучевая диагностика рака предстательной железы

Оглавление

Вам поставили диагноз: рак предстательной железы?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути.

Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака предстательной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Урологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующего отделением Николая Воробьёва.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака мочевого пузыря. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 38 тысяч новых случаев заболеваний рака предстательной железы, что особенно настораживает, болезнь всё чаще проявляется у молодых мужчин.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Ультразвуковые исследования в диагностике рака предстательной железы

Трансректальное

обладает явным преимуществом по сравнению с абдоминальным сканированием ввиду близкого соприкосновения датчика с предстательной железой.

Сканирование в сагиттальной и фронтальной проекциях позволяет наиболее полно обследовать предстательную железу.

Лучевая диагностика рака предстательной железы

Появившиеся в последнее время технические возможности (цветная допплерография и трехмерное сканирование с использованием контрастных средств) значительно повысили диагностические возможности данного вида исследования.

Случаи рака предстательной железы выглядят гипоэхогенными зонами при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ), хотя они могут быть и изоэхогенными, а иногда и гиперэхогенными. Наличие других изменений в предстательной железе в виде асимметрии размеров, формы и эхогенности, нечеткое разделение между центральной и периферическими зонами, деформация и деструкция капсулы также позволяют заподозрить наличие рака при выполнении ТРУЗИ.

Деформация и неправильная форма капсулы в участках, прилегающих к гипоэхогенному узду предстательной железы, позволяют предположить экстрапростатическое распространение опухоли. Трансректальное ультразвуковое исследование можно использовать для определения инвазии в семенные пузырьки. Однако ТРУЗИ не может считаться достоверным методом в оценке стадии процесса.

Гораздо большее, хотя и неоднозначное, значение в определении стадии имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Мнения ученых о ценности клинического применения компьютерной томографии (КТ) для определения распространенности рака предстательной железы диаметрально противоположны. По мнению С.К. Ноn и соавт. (1998), G.J. Jager и соавт. (2000), компьютерная томография имеет незначительное значение или вовсе не играет роли при оценке локального процесса.

Она не позволяет отличить злокачественный процесс от доброкачественного и достоверно определить наличие экстракапсулярной инвазии или инфильтрации семенных пузырьков. В стадиях Т3-Т4 КТ демонстрирует увеличение железы, распространение инфильтрата на окружающие органы. В стадиях Т1-Т2 возможности ограничены из-за практически одинаковой плотности тканей.

Точность компьютерной томографии в стадировании рака предстательной железы невелика и составляет менее 60%, но ее ценность, по мнению R.C. Flangian и соавт. (1996), возрастает при оценке вовлечения в процесс семенных пузырьков до 70%.

Итак, клиническое применение компьютерной томографии в определении стадии рака простаты в целом не оправдано. КТ играет минимальную роль в опенке локальной формы болезни, она не демонстрирует внутреннюю архитектонику железы, не способна различить рак и доброкачественный процесс в простате и надежно идентифицировать экстракапсулярное распространение или инвазию в семенные пузырьки.

Из-за низкого определения позитивных лимфатических узлов ценность применения КТ для этих целей также незначительна. Большинство лимфатических метастазов микроскопические, и они не увеличивают или не искажают лимфатические узлы.

Достоверно доказано, что есть группы пациентов, для которых риск поражения лимфатических узлов может быть выше: Простатспецифический антиген (ПСА) от 20 до 30 нг/мл или низкодифференцированная опухоль (сумма Gleason {amp}gt;7 при биопсии) определяет риск макроскопических изменений, что оправдывает проведение КТ.

Рис. 3.7. Диссеминированный рак предстательной железы. Выход за пределы капсулы железы, инвазия в сосудисто-нервный пучок. Поражение лимфатических узлов по ходу подвздошных сосудов

Кроме того, внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и скрининговых программ позволяет выявлять ранние стадии рака, поэтому метастазы в лимфатические узлы обнаруживаются гораздо реже.

13 настоящее время только у 2-3% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (РПЭ) по поводу локального рака, диагностируются метастазы в лимфатические узлы на основании послеоперационного гистологического исследования. Низкая частота позитивных тазовых лимфатических узлов до РПЭ побуждает хирургов отказаться от лимфаденэктомии во многих случаях.

Широко известны номограммы, которые позволяют прогнозировать риск наличия метастазов, и если риск наличия метастазов меньше 2%, лимфаденэктомия может не выполняться. Эти номограммы включают следующие параметры: клиническую стадию, гистологическую степень дифференцировки и уровень ПСА.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование является рутинным методом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы, один из основных методов обследования на ряду с измерением уровня ПСА в сыворотке крови. Преимуществами пальцевого ректального исследования является доступность, безопасность и не требует экономических затрат. Данные метод позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл.

Простат-специфический антиген (ПСА)

Впервые простат-специфический антиген был выделен из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же установили его наличие в ткани предстательной железы. В 1980 году произведен серологический тест для определения ПСА в крови. Начиная с 1987 года ПСА широко используют в диагностике рака предстательной железы, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения. Широкое применение в клинической практике определения уровня ПСА кардинально изменило структуру заболеваемости рака предстательной железы во всем мире. В настоящее время измерение уровня ПСА является скрининговым методом выявления рака предстательной железы.

Концентрация ПСА в сыворотке крови в норме не более 2,5 – 4 нг/мл.
Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:

  1. Рак предстательной железы;
  2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  3. Наличие воспаления или инфекции в предстательной железе;
  4. Повреждение простаты (ишемия или инфаркт предстательной железы).

Механическое воздействие на паренхиму предстательной железы также приводит к повышению уровня ПСА в сыворотке крови. Такие вмешательства как, биопсия предстательной железы, трансуретральная резекция или наличие воспалительного процесса могут являться причиной значительного повышения уровня ПСА и требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата ПСА к исходному уровню.

Таким образом, обладая органо-специфичностью, ПСА не является опухолево-специфическим маркером, а потому интерпретация данных по содержанию общего ПСА в сыворотке крови пациентов должна проводиться врачом с учетом вышеуказанных факторов. В течение длительного времени верхней границей нормы считали уровень ПСА = 4,0 нг/мл.

Возраст (годы) Среднее значение (нг/мл) Средний предел (нг/мл) Рекомендуемый предел (нг/мл)
40-49 0,7 0,5-1,1 0-2,5
50-59 1,0 0,6-1,4 0-3,0
60-69 1,4 0,9-3,0 0-4,0
70-79 2,0 0,9-3,2 0-5,5

Таблица1. Значение условной нормы общего ПСА с учетом возраста

Наиболее сложно интерпретировать повышение уровня ПСА в диапазоне от 2,5 до 10 нг/мл, именуемом «серой зоной», так как причинами повышения ПСА наряду с раком предстательной железы являются – простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и т.д.
Наряду с рекомендованным пороговым значением уровня ПСА разработаны возрастные значения нормального уровня ПСА. На основании анализа результатов обследования большого числа пациентов различных возрастных групп составлена таблица зависимости уровня ПСА от возраста. Такой подход считается более точным, чем использование определенного порога уровня ПСА, так как показатели ПСА у молодых пациентов ниже, а у пожилых – выше. Использование данных ПСА с учетом возраста пациентов способствует увеличению чувствительности и специфичности теста, а также помогает избежать «ненужных» биопсий. Однако использование возрастных пороговых значений также не имеет однозначной оценки.

Предлагаем ознакомиться:  Уколы фламакс от чего

Ультразвуковое исследование

В случае выявления повышенного уровня ПСА и нализия подозрения на наличие РПЖ при пальцевом ректальном исследовании выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, а также трансрекатальное УЗИ (ТРУЗИ). ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование простаты, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. При этом ультразвуковой датчик находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. Главным преимуществом ТРУЗИ является возможность получения полноценного и очень точного изображения простаты, различных ее отделов (зон), а, следовательно, и патологических процессов этого органа. ТРУЗИ позволяет также детально рассмотреть семенные пузырьки. ТРУЗИ является наиболее точным при определении объема простаты и при наличии соответствующего оборудования обладает высокой разрешающей способностью.

Биопсия простаты

Биопсия простаты выполняется с целью гистологической диагностики рака и постановки окончательного диагноза. Она также позволяет установить степень агрессивности опухоли и стадию заболевания (его распространенность). Результаты биопсии простаты являются важнейшим фактором, определяющим тактику лечения пациента, а также прогноз заболевания.
Биопсия предстательной железы и гистологическое исследование (исследование ткани простаты) – единственный способ постановки диагноза «рак предстательной железы».

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод исследования внутренних органов и тканей с использованием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. МРТ является уточняющим методом обследования. МРТ позволяет лучше выявлять распространение опухоли за капсулу предстательной железы и на соседние органы, увеличение лимфатических узлов (что может свидетельствовать о наличии метастазов, либо о наличии воспалительного процесса).

Радионуклидное исследование скелета

Остеосцинтиграфия, или сцинтиграфия скелета – метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм пациента специального препарата и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата. Регистрацию распределения радиофармацевтического препарата проводят с помощью гамма-камеры. Данный метод позволяет определить, распространилась ли опухоль в кости. В случае наличия метастазов в костях препарат избирательно накапливается в них, что определяется при исследовании. Доза облучения при остеосцинтиграфии очень низкая, не причиняет никакого вреда здоровью.

Введение. Анатомия органа

Предстательная железа (синоним: простата) — железа наружной секреции, есть только у мужчин. Предстательная железа расположена ниже мочевого пузыря, спереди от прямой кишки. Через неё проходит начальная часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал (рис.1).

Функции простаты контролируют гормоны, наибольшее влияние на рост клеток предстательной железы оказывает мужской половой гормон – тестостерон. Андрогены – общее названия для всех мужских половых гормонов. Жидкость, вырабатываемая предстательной железой является основной составляющей семенной жидкости.

МРТ при стадировании рака простаты

Магнитно-резонансная томография при

обладает рядом преимуществ. Различная интенсивность сигнала от мягких тканей таза позволяет дифференцировать его различные структуры, использование T1 и Т2-взвешенных изображений взаимно дополняет друг друга.

rhrpj3.7.jpg

сканеры способны к созданию изображений в поперечной, сагиттальной и коронарной проекциях, а применение эндоректального датчика улучшает визуализацию интра- и ретропростатической анатомии.

При использовании только Т1-взвешенных изображений невозможно оценить внутреннюю архитектонику простаты, хотя ясно видны границы между простатой, семенными пузырьками и окружающим жиром, в то время как Т2-взвешенные изображения способны продемонстрировать интрапростатическую анатомию. В норме периферическая зона предстательной железы возвращает сигналы высокой интенсивности, в то время как рак простаты отображается сигналами относительно низкой интенсивности (рис. 3.8).

Рис. 3.8. РПЖ. T3NXM0. Аксиальные Т2-ВИ предстательной железы. Размеры железы не увеличены. Зональная дифференциация снижена, периферическая зона сохранена фрагментарно. Периферическая зона в задних и заднебоковых отделах слева замешена зоной диффузного понижения интенсивности сигнала на Т2-ВИ с инвазией капсулы железы на большом протяжении и выраженным распространением на прилежащую парапростатическую клетчатку

N. Bloch и соавт. (2003), оценивая эффективность различных типов изображений МРТ в стадировании пациентов перед радикальной простатэктомией, показали точность стадирования при Т1-взвешенных изображениях у 76% пациентов, при Т2-взвешенных – у 84%, а при их комбинации — у 92%.

Однако большинство доброкачественных заболеваний простаты, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), простатит, особенно калькулезный, также отображаются сигналами низкой интенсивности. Более того, МРТ не продемонстрировала большую точность стадирования рака по сравнению с ТРУЗИ.

Наличие на томограммах экстракапсулярного распространения рака простаты можно предположить, если есть очевидная асимметрия, нерегулярность или «бреши» в перипростатическом жире, который в отличие от простаты посылает сигналы низкой интенсивности.

Таким образом, при магнитно-резонансной томографии существуют проблемы относительно диагностики экстракапсулярного распространения. В действительности у предстательной железы нет истинной эпидермальной капсулы и инфильтрация тонкой фибромускулярной капсулы указывает на распространение процесса за пределы железы. МРТ не может идентифицировать микроскопическую пенетрацию за границу простаты и поэтому ограничена в обнаружении прорастания рака.

Опухоль может быть описана как Т2, то есть без пенетрации капсулы, даже если существует широкая область контакта между ней и краем железы, пока края железы не деформированы, так же, как и опухоль, где широкая область контакта сочетается с капсулой и гладкое капсульное выпячивание классифицируется как опухоль стадии Т2.

Нерегулярная выпуклость края простаты, асимметрия нервно-сосудистых пучков (связок) или исчезновение ретропростатического угла указывают на стадию Т3. При стадии Т3 потеря симметрии между нервно-сосудистыми пучками связана с прямым экстрапростатическим распространением рака с периневральными и периваскулярными компонентами.

Точно так же потеря нормального слоя жира между задней поверхностью простаты и передней поверхностью прямой кишки указывает на распространение процесса в перипростатический жир. Когда определяются асимметрия сосудисто-нервных пучков и облитерация ретропростатического угла, стадия Т3 может быть диагностирована с высокой степенью вероятности (рис. 3.9).

Рис. 3.9. РПЖ стадии T3NXM0. Аксиальные Т2-ВИ изображения предстательной железы. Размеры железы умеренно увеличены. Зональная дифференциация снижена, периферическая зона сохранена незначительно, фрагментарно, в правых боковых и левых заднебоковых отделах. В правых заднебоковых отделах определяется протяженная зона понижения интенсивности сигнала с выраженной на большом протяжении инвазией капсулы и инфильтрацией прилежащей парапростатической клетчатки.

R. Palasak и соавт. (2003) выполнили 66 пациентам МРТ перед радикальной простатэктомией и сравнили ее результаты с послеоперационными гистологическими заключениями. Точность стадирования составила 81,8%. В то же время S.A. Brassell и соавт. (2003) показали корреляцию МРТ-стадирования с патологической стадией только у 43% пациентов.

Вовлечение семенных пузырьков определяется присутствием фокуса или диффузных областей низкой плотности вокруг или в пределах семенных пузырьков на Т2-изображениях (рис. 3.10).

Лучевая диагностика рака предстательной железы

Рис. 3.10. РПЖ в стадии T3NXM0. Саггиттальные Т2-ВИ изображения предстательной железы. Размеры железы увеличены за счет гиперплазии центральной зоны. Периферическая зона истончена, с неравномерной инвазией, более выраженной в задневерхних отделах, с инфильтрацией парапапростатической клетчатки и медиальных отделов семенных пузырьков.

Инвазия в семенные пузырьки указывает на сталию Т3 болезни, которая обычно рассматривается как неоперабельная. Однако существует ряд других заболеваний, которые могут быть причинами подобных проявлений, например неспецифический фиброз, геморрагии после биопсии, амилоидоз, склероз после лучевой терапии.

Магнитно-резонансной томография имеет признаки вовлечения семенных пузырьков хотя и чувствительны, но относительно неспецифичны. Проблема геморрагии после биопсии —  также фактор, который влияет на точность МРТ в обнаружении вовлечения в патологический процесс семенных пузырьков.

Геморрагии после биопсии и рак простаты одинаково могут проявляться сигналами низкой интенсивности на Т2-изображениях. Однако они могут дифференцироваться на Т1-изображениях, где постбиопсийные геморрагии проявляются сигналом яркой интенсивности, а опухоль остается гипоинтенсивной.

МРТ при локализованных формах рака простаты включает оценку состояния тазовых и внутрибрюшинных лимфатических узлов (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Метастазы в лимфатические узлы

Исследование информативно, когда критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются их размеры. Так же как и КТ, магнитно-резонансная томография не способна обнаружить микрометастазы в лимфатические узлы.

Радионуклидное сканирование костей

Осевой скелет — предпочтительное место для метастазирования рака простаты. Наиболее чувствительный и широко используемый метод обнаружения костных метастазов — сцинтиграфия костей с 99т-технецием. Ложноотрицательные результаты встречаются менее чем у 1 % пациентов (из-за присутствия широко распространенных симметричных метастазов).

Предлагаем ознакомиться:  Рак простаты прогноз после операции

В то же время ложноположительные результаты относительно часты, поскольку сканирование диагностирует не только метастазы, но и дегенеративные изменения, предшествующую травму, излеченные переломы, нарушение обмена веществ и воспалительно-инфекционные повреждения скелета.

Результат положительного сканирования костей может сопровождаться подтверждающими рентгеновскими снимками, хотя в половине случаев изменения костного скелета появляются прежде, чем повреждение может быть обнаружено простыми рентгенограммами.

МРТ может быть полезно в дифференциальном диагнозе подозрительных областей, выявленных при сканировании, когда они не проявляются на простых рентгенограммах, особенно в осевом скелете. Еще 10-15 лет назад радионуклидное сканирование костей скелета выполнялось часто, так как метастатическое поражение костей скелета наблюдаюсь у 30-35% пациентов с первично выявленным раком простаты. Сегодня эта цифра в США составляет менее 5%.

F.M. Chybowski и соавт. (1991) впервые поставили под сомнение необходимость радионуклидного сканирования всем пациентам с впервые выявленным раком простаты. Отрицательные результаты сканирования костей были получены у 99,7% больных с уровнем ПСА менее 20 нг/мл. В 1995 г. группа экспертов Американской ассоциации урологов заявила, что сканирование костей «больше не является обязательным» для пациентов с впервые диагностированным раком простаты, уровнем простатспецифического антигена менее 10 нг/мл и отсутствием «костных» симптомов.

• пациентам с клиническими стадиями Т1 и Т2 при уровне ПСА {amp}gt;10 нг/мл и сумме баллов по шкале Глисона {amp}gt;8;• пациентам с клиническими стадиями Т3 и Т4;• пациентам с «костными» симптомами.

Статистика (эпидемиология)

На протяжении последнего десятилетия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы занимает второе место после рака легких.

Показатель заболеваемости раком предстательной железы в России за последние 15 лет с 2001 по 2015 годы увеличился 3,0 раза с 19,01 до 57,22 случаев на 100 тысяч населения.

В России в 2016 г. отмечен 38371 новый случай данной патологии, а среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 7,12 %

Лимфаденэктомия

С началом эры ПСА у большего количества мужчин рак простаты стал выявляться в локализованной форме, которая вылечивается с помощью радикальной простатэктомии.

Рак предстательной железы склонен к инвазии и метастазированию, поэтому так остро стоит вопрос о ранней диагностике и радикальном лечении больных с локализованными формами РПЖ. Точное знание распространенности заболевания крайне необходимо до начала лечения.

Диагностика лимфогенных метастазов в малом тазе сложна, и имеется большая вероятность ошибки (50-60%) даже при применении всех современных методов диагностики. Ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография могут выявить метастазы, когда размер лимфатических узлов превышает 2 см в диаметре, однако эти методы диагностики не позволяют обнаружить мелкие и микроскопические метастазы.

Одним из существенных недостатков этих методов является отсутствие возможности получения биопсии лимфатического узла для морфологической верификации диагноза, которая является истинно объективным критерием оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

Самую надежную информацию можно получить после тазовой лимфаденэктомии с последующим гистологическим исследованием лимфатических узлов методом ступенчатых срезов.

В урологии наибольшее распространение при определении стадии рака предстательной железы получила лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия (ЛТЛ). D. Fahlenhamp и соавт. (1997) произвели билатеральную ЛТЛ у 200 пациентов РПЖ с клиническими стадиями Т1-Т3 и уровнем простатспецифического антигена в среднем 44 нг/мл.

Таким образом, с учетом вышеизложенного можно заключить, что ЛТЛ позволяет обнаружить метастазы в тазовых лимфатических узлах, которые не выявлены традиционными методами исследования; определить целесообразность радикального хирургического лечения; обоснованно применить методы системного воздействия на опухолевый процесс.

Морфологическая классификация рака

Наиболее часто встречающимся морфологическим вариантом злокачественной опухоли простаты является ацинарная аденокарцинома до 85-90% случаев. Степень дифференцировки и агрессивности опухоли простаты выражается в морфологических характеристиках, которые оцениваются по шкале Глисона.

TNM-классификация

TNM-классификация (Tumour, Node, Metastasis – Опухоль, Лимфатический узел, Метастазы) – это международная классификация стадий развития злокачественных опухолей.

Т – первичная опухоль:Т1-2 – опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железыТ3-4 – опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы, может врастать в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка)

N – лимфатические узлы:N0 – нет метастазов в лимфоузлах, N1 – наличие метастазов в одном или нескольких лимфоузлах

М – символ, обозначающий наличие или отсутствие отдаленных метастазов:М0 – Отдаленные метастазы отсутствуют, M1 – Отдаленные метастазы в костях или внутренних органах.

Искусственные нейронные сети

Лучевая диагностика рака предстательной железы

В урологической практике постоянно присутствует необходимость клинического прогнозирования течения болезни индивидуально для каждого пациента. Прогнозирование может касаться распределения пациентов по группам риска, постановки диагноза, прогнозирования стадии рака, результатов лечения, вероятности рецидива болезни и т.д.

Традиционно прогнозирование основано на статистических классификационных моделях, предполагающих в лучшем случае установление статистических взаимоотношений, которые позволяют определить только ограниченные типы относительно простых нелинейных межпеременных взаимосвязей и в худшем случае допускают линейные отношения среди всех переменных.

Поскольку клинические данные характеризуются большим разбросом, им присущи нелинейные межпеременные взаимосвязи, поэтому статистические модели часто теряют желательную точность, когда используются в клинической урологической практике.

• скрининг рака предстательной железы;• диагностику рака простаты;• стадирование опухолевого процесса;• прогнозирование развития опухоли;• прогнозирование результатов лечения.

В 1994 г. Snow и соавт. впервые сообщили об использовании ретроспективного программирования (обратного распространения) искусственной нейронной сети (ИНС), для предсказания вероятности положительной биопсии простаты при скрининге населения. Они развили ИНС, которая могла предсказывать вероятность наличия рака простаты при биопсии с чувствительностью 70%, специфичностью 92% и точностью 87%.

Считается, что наиболее важными показателями для анализа с помощью искусственного интеллекта являются свободный ПСА (или же процент его отношения к общему ПСА) и данные ТРУЗИ. Выявлено, что диагностика с помощью искусственных нейросетей позволяет достичь точности от 70 до 85%. Успешно применена нейросетевая технология для формирования групп пациентов с высокой и низкой вероятностью распространения злокачественного процесса в регионарные лимфатические узлы.

Тестирование системы во многих медицинских центрах определило точность прогноза в 98-99% случаев в группе с низкой вероятностью лимфогенного метастазирования (около 57% всех пациентов) и точность прогноза, равную 25% при чувствительности 95% в группе с высокой вероятностью лимфогенного метастазирования.

Нейронные сети, должным образом обученные, демонстрируют превосходящую прогностическую точность по отношению к регрессионному анализу со множественными переменными.

Большинство существующих исследований, где используются ИНС при раке простаты, были выполнены ретроспективно при изучении базы данных. Чтобы должным образом оценить ИНС, необходимы большие проспективные исследования.

При дальнейшем развитии онкологии, выявлении новых опухолевых маркеров искусственные нейросети будут играть все большую роль в раннем выявлении, диагностике, стадировании и лечении рака предстательной железы. Более того, эффективность использования такого мощного инструмента повышается в тех случаях, когда в распоряжении врача имеется множество изменяющихся параметров, а их взаимосвязь друг с другом недостаточно известна.

В урологической клинике Российской медицинской академии последипломного образования на базе клинической больницы им. С.П. Боткина сотрудником кафедры И.В. Лукьяновым (2001) впервые были применены элементы искусственного интеллекта для оптимизации диагностической и лечебной тактики у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией простаты.

В заключение приводим алгоритм диагностики при подозрении на рак предстательной железы, предложенной R.S. Kirby (2003) и Б.П. Матвеевым (2003).

Алгоритм диагностики при подозрении на рак предстательной железы

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

Опубликовал Константин Моканов

Шкала / сумма баллов Глисона (Gleason score)

Шкала / сумма Глисона используется для описания злокачественности опухоли, обнаруженной при биопсии простаты. Чем выше сумма по шкале Глисона, тем более агрессивна / злокачественна опухолевая ткань. Сумму баллов по Глисону можно определить только при исследовании морфологического материала – материала толстоигольной биопсии или послеоперационного материала.
Шкала Глисона основана на степени отличия раковых клеток, найденных в ткани простаты, от нормальных клеток простаты. Если раковые клетки выглядят как обычные клетки простаты, то опухоль получает 1 балл. Если раковые клетки максимально отличаются от нормальных, то опухоль получает максимальное количество баллов — 5. Чаще всего в диагнозах встречаются оценки в 3 балла и выше.
Сумма Глисона включает оценки (баллы), данные по шкале Глисона (от 1 до 5 баллов) двум самым большим или злокачественным опухолям, найденным в тканях простаты (обычно рак простаты поражает несколько областей простаты). Например, сумма Глисона, равная 7 баллам, обозначает, что две самые большие или злокачественные опухоли получили 3 и 4 балла соответственно (3 4=7). Различают три вида злокачественности рака предстательной железы:

  • Опухоли с суммой Глисона, равной 6 баллам и менее, часто называют менее злокачественными (low-grade Gleason score).
  • Опухоли с суммой Глисона 7 баллов называют средне-злокачественными (intermediate Gleason score).
  • Опухоли с суммой Глисона от 8 до 10 баллов (10 баллов — это максимальная сумма) называют сильно-злокачественными (high-grade Gleason score).
Предлагаем ознакомиться:  Онкология простаты лечение народными средствами

Стадии и симптоматика

Лучевая диагностика рака предстательной железы

Как все злокачественные новообразования, в развитии рака простаты выделяют 4 стадии:

  • Первой стадии процесса соответствует распространенность опухоли не более, чем в половине одной доли железы.
  • Вторая стадия характеризуется наличием локализованной опухоли простаты (без выхода опухоли за капсулу железы), при этом может быть поражены либо одна, либо обе доли железы.
  • Третья стадия характеризуется наличием местно-распространенной опухоли простаты (выход опухоли за капсулу железы).
  • Четвертая стадия определяется всегда при наличии регионарных (метастазы в тазовых лимфоузлах N1) или отдаленных метастазов (М1).

Клинические проявления рака предстательной железы

На начальных стадиях заболевания рак предстательной железы (РПЖ) не имеет самостоятельных клинических проявлений. Клиническая симптоматика при локализованном РПЖ чаще всего связана с сопутствующей доброкачественной гиперплазией ткани предстательной железы. Наиболее часто больные с локализованным РПЖ имеют симптомы инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией предстательной железы такие как: учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялая струя, императивные позывы на мочеиспускание, никтурия.

Для местно-распространенного рака предстательной железы характерно наличие симптомов обструкции мочевых путей, что обусловлено как сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, так и большим объемом опухоли. При прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря, уретру возможно появление примеси крови в моче, недержание мочи.

Обширное опухолевое поражение шейки мочевого пузыря может привести к блоку устьев мочеточников, развитию почечной недостаточности. Распространение опухолевого процесса на сосудисто-нервные пучки приводит к развитию эректильной дисфункции. Симптомами опухолевого прорастания или сдавления стенки прямой кишки являются нарушение акта дефекации, примесь крови в моче.

Причины возникновения и факторы риска

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Во всем мире заболеваемость и смертность от данной патологии неуклонно возрастают. Вопрос о причине развития данной патологии остается открытым, поскольку причины возникновения РПЖ до конца не изучены.

Тем не менее, сейчас уже выделены некоторые факторы риска развития данного заболевания. Основными, наиболее изученными факторами риска развития рака предстательной железы являются возраст, расовая принадлежность, а также наличие так называемого семейного рака предстательной железы. Кроме того ряд исследований показывает влияние на частоту возникновения рака предстательной железы и других факторов, таких как гормональный статус организма, диета, половое поведение, факторы внешней среды и генетические особенности.

В настоящее время установлено огромное количество факторов, которые непосредственно или опосредовано могут способствовать возникновению рака предстательной железы. Тем не менее, воздействие многих из данных факторов не является стойким и постоянным, в то время как влияние других факторов не является достоверно доказанным для того, чтобы делать какие-нибудь четкие утверждения об их влиянии на заболеваемость данной патологией.

Что такое орхитэктомия?

rhrpj3.8.jpg

Орхидэктомия (или хирургическая кастрация) представляет собой удаление яичек путём операции, целью которой является снижение уровня тестостерона в организме для устранения его воздействия на опухоль предстательной железы. Операция обычно выполняется под местной или внутривенной анестезией. При этом яички удаляются через один разрез длиной 3–4 см в области корня мошонки, или через два аналогичных разреза, расположенных по бокам мошонки.

При визуальном осмотре мошонки через месяц после операции определить, что яички удалены, практически невозможно.К преимуществам этого вида гормональной терапии относят достаточно быстрое и необратимое снижение уровня тестостерона, а недостатками являются возможные осложнения операции – гематома (кровоизлияние) мошонки и раневая инфекция. Кроме того, многие мужчины отказываются от удаления яичек по эмоциональным причинам.

Что такое гормональная терапия путем инъекций?

При проведении гормонотерапии путём инъекций (уколов) пациентам вводят препараты, называемые аналогами ЛГРГ (аналогами гормонов гипофиза – эндокринной железы, расположенной в головном мозге). Через 3–4 недели после введения препаратов этой группы содержание тестостерона в крови снижается до минимального уровня, аналогичного таковому после орхидэктомии, т.е.

происходит так называемая “медикаментозная кастрация”. В этом случае нет необходимости удалять яички, и операция остаётся резервным методом лечения, который может быть использован в будущем при появлении побочных эффектов гормонального лечения или отказе пациента от его продолжения. В России наиболее известными препаратами этой группы являются «Диферелин», «Люкрин», «Декапептил», «Супрефакт», «Простап», а также «Золадекс», который выпускается в готовом к применению шприце, и вводится под кожу живота ежемесячно или один раз в 3 месяца – в зависимости от дозы (3,6 мг или 10,8 мг).

Что такое максимальная андрогенная блокада?

Небольшое количество (около 5%) мужских половых гормонов (андрогенов) вырабатывается в надпочечниках – эндокринных железах, находящихся в области верхних полюсов обеих почек. Считается, что при проведении гормонотерапии помимо инъекций аналогов ЛГРГ (например, Золадекса) или удаления яичек, необходимо также принимать препараты – антиандрогены.

Антиандрогены блокируют способность опухолевых клеток взаимодействовать с половыми гормонами, вызывая совместно с инъекционными препаратами эффект, называемый максимальной андрогенной блокадой. По данным большого количества исследований эффективность максимальной андрогенной блокады выше, чем орхидэктомии или изолированной терапии путём инъекций.

Каковы побочные эффекты?

rhrpj_3.9.jpg

К нежелательным эффектам гормонотерапии относят ощущения “приливов”, снижение либидо и потенции, набухание и болезненность молочных желёз, диарею, изменения функции печени и др. Необходимо подчеркнуть, что большинство указанных побочных действий гормональных препаратов встречается сравнительно нечасто и редко требует отмены лечения.

Химиотерапия убивает не только раковые клетки, она и здоровые клетки организма, такие как мембраны выстилки рта, выстилку желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы и костный мозг. В результате, побочные эффекты химиотерапии зависят от количества поврежденных клеток.
Специфические побочные эффекты, которые могут быть, зависят от вида и количества препаратов, от длительности приема. К наиболее распространенным временным побочным эффектам химиотерапии относятся:

  • Тошнота и рвота
  • Утрата аппетита
  • Выпадение волос
  • Поражение слизистых оболочек
  • Диарея
  • Бесплодие

К другим побочным эффектам, связанным с воздействием химиотерапии на костный мозг, относятся повышенный риск инфекции (из-за низкого уровня лейкоцитов), кровотечение или кровоподтеки от малейших повреждений (из-за низкого уровня тромбоцитов в крови) и утомляемость, вызванная анемией (из-за низкого уровня эритроцитов в крови). Побочные эффекты химиотерапии исчезнут, когда лечение прекратится.

Что такое монотерапия антиандрогенами?

Монотерапия антиандрогенами показана пациентам с местно-распространённым неметастатическим раком предстательной железы, как альтернатива медикаментозной или хирургической кастрации. Для этого вида лечения применяется Касодекс по 150 мг в день. Использование Касодекса в такой дозировке обеспечивает пациентам лучшее качество жизни по сравнению с орхидэктомией.

Что такое интермиттирующая гормональная терапия?

Под термином “интермиттирующая (прерывистая) терапия” понимают прекращение гормонального лечения, когда уровень ПСА снижается до минимального значения. Лечение возобновляют, когда отмечается рост уровня ПСА. Подобная схема лечения позволяет уменьшить его стоимость и минимизировать возможные побочные эффекты.

Для чего назначается гормональное лечение перед операцией или лучевой терапией?

rhrpj_3.10.jpg

Приём гормональных препаратов в течение нескольких месяцев до оперативного лечения или облучения простаты (неоадъювантная терапия) позволяет уменьшить предстательную железу в объёме и, таким образом, облегчить ход операции или повысить эффективность лучевых методов лечения. Недостатком этого вида терапии считают риск негативных проявлений гормонального лечения – например, эректильной дисфункции или “приливов”, которых можно было бы избежать при немедленном выполнении операции. Изучение данной методики также продолжается.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector